（曲靖医学高等专科学校 云南曲靖 655000）
摘要：本文通过收集并整理分析有关鼻鼽的古代和现代文献，研究古今医家对于鼻鼽的辨证论治和用药情况后，得出古今在鼻鼽辨证论治上的特点，以供临床医生治疗鼻鼽提供指导，提高临床疗效。
关键词：鼻鼽；古今文献；辨证论治
一、肺气亏虚型
这是本病最常见的证型，在疾病初期多为这一型。本型使用的高频药物是：甘草、黄芪、防风、白术、细辛、党参、辛夷花、苍耳子、桔梗、桂枝、诃子、五味子、荆芥、蝉蜕、白芷、芍药等，核心方剂是玉屏风散和苍耳子散。从药物分析来看，本证型的治法以补益肺气和发散风寒为主。
在本证型中甘草的使用频率最高，也许很多医家在治疗鼻鼽疾病时，虽然使用了甘草，但是只把甘草当做一味调和诸药的药物，或是习惯性的使用，甘草并不是针对鼻鼽起治疗作用的专药。从现代药理研究来看，甘草可降低血清IgE抗体水平，阻止过敏反应的发生，具有明显的抗变态反应作用。甘草这一功效与现代医学认为的变应性鼻炎的发病机理是相吻合的。因此，现在我们可以认为甘草也是治疗鼻鼽的核心用药之一。
其次，黄芪的使用频率也很高，黄芪、防风的高使用率说明其治疗肺气虚已经得到了医家的普遍认可。白术是一味治疗脾气虚的常用药物，在此使用是因为肺气虚往往由脾气虚导致，使用白术可达到治本的目的。
发散风寒药是本证的必用药，其中以苍耳子散为主方，以细辛、苍耳子、辛夷花、白芷、桂枝、荆芥等为主药。
但是，比较古今对于本证型的研究发现，现代更加强调肺气虚在发病中的重要性，古代医家则更加强调感受风寒邪气而致病。如明代医家方隅就认为是风寒邪气导致本病，发病日久，清涕常流则是因为内有郁热，外受风寒而致；清代医家何梦瑶认为是脑冷致病，治疗上使用温散和升提药物，而没有使用补益肺脾的药物；当然，古代医家也有认为是肺气虚导致本病的，如清代医家陈士铎就认为是卫表虚寒致病，治疗上用温肺止流丹，方中人参用于补益肺气。可见，古代医家大多认为本病初期不一定伴有肺气虚，治疗上应根据患者本身是否伴有肺气亏虚来选择补益药的使用。
从以上分析来看，肺卫气虚，不耐风寒异气是本证型发病的根本原因，从药物使用情况可知本型的主要治疗方法为固表实卫，祛风散寒。而从发病情况来看，本证型是本病中发病率最高的证型，由此可知，本证型发病的病因病机和治法方药可以在一定程度上代表着鼻鼽的发病情况。
二、脾气亏虚型
脾气亏虚型是当前普遍认可的一种证型，在本证的治疗上，使用频率较高的药物有：白术、党参、黄芪、甘草、茯苓、陈皮、升麻、当归、辛夷花、柴胡、细辛、防风、苍耳子、白芷、桂枝、五味子。从这些药物分析来看，本证型以补益脾肺，发散风寒为主。补益脾气以补中益气汤为主，散寒通窍以苍耳子散为主。脾气虚弱往往伴有肺气不足，脾为先天之本，脾气散精，上输于肺，故脾病日久必然导致肺气亏虚。在治疗上，常脾肺同治，在肺气虚弱证中，大量使用白术；在脾气虚弱证中，又大量使用玉屏风散。
祛风散寒通窍药也为必用药之一，以升麻、辛夷花、柴胡、细辛、防风、苍耳子、白芷为主。这类药大都与肺气虚证相同。可见，本证型的用药是在肺气虚证基础上加用补益脾气的药物。
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通过古今文献对比研究发现，本证型古今论治有很大区别，在古代文献中，很少论述鼻鼽病中伴有脾气虚，或是脾虚致鼽。只有明代薛己在《内科摘要·元气亏损内伤外感症》中提到：“此脾肺气虚不能实腠理，……遂以补中益气加麦门、五味治之而愈。”其他医家大都认为本病日久会导致阳气虚弱，而在治疗上使用附子、天雄之类大温、大热的药物温补肾阳、命门之火。可见，脾虚感寒证是近代医家对本病新的认识和体会。
三、肾阳亏虚型
肾阳亏虚型也是临床论述比较多的证型，高频药物统计为：附子、熟地、山药、肉桂、山茱萸、茯苓、甘草、泽泻、细辛、黄芪、丹皮、乌梅、白术、辛夷花、菟丝子、鹿角胶、补骨脂、五味子等。从药物分析来看，本型中出现了前两个证型中大量出现的药物，如黄芪、甘草、细辛、乌梅、白术、辛夷花、五味子等。可见，本证型的治疗是在肺脾虚证的基础上加用温补肾阳药。其中，温补肾阳药较多用附子和肉桂。从文献统计来看，很大一部分医家选用金匮肾气丸或右归丸加减治疗本型，所以附、桂的使用频率相对较高，其他温阳药的使用频率则较分散。
在古代文献中，很多医家认为肾阳不足是本病的重要原因，如郑寿全、郑钦安、吴昆等医家均认为，鼻鼽日久会伴有肾阳虚，或肾阳虚体质的患者易患鼻鼽。在治疗上，多选用附子、干姜、肉桂之类温补下元的药物，这和现在的观点基本相同。但是古代文献中很少同时使用补益脾肺的药物，即在病机认识上有差别。
四、肺经风热型
肺经风热型的发病在本病中明显较前面三型少了许多，另外肺经风热证型中，多为单独肺经热邪致病。关于热邪侵犯的部位，大部分学者认为是在肺经，极少数认为是肺胃同热。
本证型的高频药物是：辛夷花、黄芩、知母、桑白皮、蝉蜕、栀子、紫草、地龙、黄柏、生地、葛根、细辛、甘草、赤芍等，可知本证使用了大量的清热药，外加祛风通窍、活血行气的药物组方。
本证型的用药特点有二，一为清热药使用不集中，没有较突出的高频药物出现；二是除了清热药外，还使用了祛风通窍的药，从本型的病因病机来看，此型多为肺经热邪致病，这表明祛风通窍法在不同的证型中均取得了一致的认可。
对于本证型，虽然现代医家论述的相对较少，但在古代文献中，本证型是论述较多的证型。对于因热导致本病的认识，古代医家多认为是肺热，也有认为是胃家郁火伤肺或者是伤风，而风性为阳，故病性为热。皇甫中认为肺热是本病的重要原因，使用抑金散治疗。何梦瑶也认为属肺热致病，他的思想继承了刘完素的“亢害承制理论”，治疗上用桔梗、山栀、玄参、薄荷清宣肺热。总的用药特点是，清泄肺热与宣散风热的药物相合使用，治疗上依然没有出现补益脾肺的药物。
五、寒热夹杂型
本型病机多为本为寒体，感受热邪，或是本为热体又感受风寒而致病，或是本虚感受风寒之邪，郁久化热而寒热夹杂。治疗上多数医家根据病机用自拟方治疗，也有的用乌梅丸或麻杏石甘汤加减治疗。
在古代文献中，有外寒束内热的说法，这和现代医家认为的寒热夹杂意思差不多。病机多为久病而致，治疗上用防风通圣散之类。
六、瘀血阻络型
在现代文献中，该证型还没有得到多数医家的认可。在古代文献中，也没有专门论述瘀血致病的。只是在论述其他证型时，考虑到病久会有气血不通的情况，而加用川芎等药行气活血。
另外，现代文献中还出现其他几个证型：肾阴亏虚型、肝经郁热型、心经郁热型、胆腑热盛型，由于出现频率太低，只是个别医家的一家之言，而缺乏普遍性。古代文献中，在论述肾阳亏虚时同时讲到肾阴不足的情况，在治疗时却没有明显体现。另外在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中有曰：“…心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也”，说明心火热邪致病的观点。其他二个证型肝经郁热型、胆腑热盛型在古代文献中没有提到，属于现代个别医家对本病新的认识。
论文作者:吕艳 刘桎荣 肖湘滇通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2018年20期
论文发表时间:2018/12/3
标签：医家论文; 药物论文; 甘草论文; 文献论文; 补益论文; 苍耳子论文; 风寒论文; 《航空军医》2018年20期论文;