1郑州大学第三附属医院超声科 450052；2郑州大学第三附属医院教学科研办 450052
【摘 要】根据超声科“512”进修医生的自身特点，以培养实用型人才为目标，从产前超声教学的特殊性、教学方法的多样性、医患沟通技巧等方面，总结产前超声教学中积累的经验，期望在今后的实习生、进修生带教中取得更好的教学效果。
【关键词】教学；进修医生；产前超声
Some prenatal ultrasound teaching experiences about "512" advanced students Liu yun，Li hezhou，Dong yanhui，Xu haoxiang，Zhang yapeng，Ding liling.Department of ultrasound，The Third Affiliated Hospital of zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
Corresponding author：Li hezhou，Email：lihezhou67@126.com
【Abstract】Our education targets to train practical talents according to the characteristics of "512" advanced students.We summarize prenatal ultrasound teaching experiences from the particularity of prenatal ultrasound teaching，the diversity of teaching methods，doctor-patient communication skills，etc. We expecte to achieve better effect in the teaching of the refresher doctors and medical interns in the future.
【Key words】Teaching；Advanced student；Prenatal ultrasound
【中图分类号】N42【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-001-02
为解决基层医疗单位缺乏人才后备力量、先进医疗技术落后的现状，河南省卫生厅启动了 “512行动计划”。用5年时间（每年1批），为河南省109个县（市）妇幼保健机构基础培养2000名骨干医师。我院疑难病种多、罕见胎儿畸形病例多，病案资源丰富，师资力量强，有利于产前超声诊断医师综合素质的培养。截至目前，我科已有四批“512行动计划”共计126名学员顺利结业，第5批28人也已进入科室正常学习和工作。现从产前超声教学的特殊性、教学方法、带教考评体系等方面，探讨和交流“512”学员的产前超声带教心得。
1 学员的特点
“512”学员基本情况：154名学员年龄 22～52岁，平均 （31.1 ±5.6）岁；工作年限 1～21年，平均 （7.0 ±4.6）年；职称：技师34（22.1%）名，住院医师 63（40.9%）名，主治医师 49名 （31.8%），副主任医师 8名 （5.2%）；学历：中专9名（5.8%），大专51名（33.1%），本科84名（54.6%），研究生10名（6.5%）；超声专业：142名（92.2%），非超声专业：12名（7.8%）。
“512”学员学历以本科和大专为主，7.8%（12/154）的学员为非超声专业改行学习超声诊断，从事产前超声的起点比较低。职称以住院医师和主治医师为主，有一定的工作经历，学习兴趣浓厚。但绝大多数学员从业后没有接受过系统的产前超声检查培训，对产前筛查的标准切面认识模糊、各类先天性疾病的认识不够系统、报告书写不规范、诊断思路不清晰，所以渴望通过进修得到更进一步提高。随着近年来医患关系的变化，学员强烈渴望学习医患沟通的技巧。
2 产前超声教学的特殊性
2.1 服务对象的特殊性
产前超声检查的服务对象是孕育新生命的准妈妈和满怀期待的胎儿家属，然而我国每年约有几十万畸形胎儿出生，给社会和家庭带来极大经济损失和沉重精神的负担[1]。产前超声检查是筛查胎儿结构畸形的非侵入性和无创伤性影像学方法。为了降低出生缺陷的发生，我国推出的出生缺陷干预工程中二级预防即是通过超声技术筛查胎儿畸形，对提高出生人口质量有重要意义。
2.2 知识结构的特殊性
产前超声不同于成人，甚至与儿童新生儿都不尽相同，病种有较强的先天性、多变性和多样性。产前超声检査是一门多学科的临床专业检查技术，要求产前超声诊 断从业人员具有良好的整体素质，在熟练掌握超声声像图的基础上，还须掌握全面的其它临床学科知识，如人体解剖、胚胎发育、胎儿生长发育、胎儿病理生理及其变化规律等基础知识。如静脉导管是胎儿期所特有的结构，在胎儿供血供氧方面发挥极其重要的生理作用，而出生后将会自行关闭。还应了解产科、儿科、医学遗传学等相关学科知识。如观察到胎儿患有心内膜垫缺损，应考虑21三体高危，应进一步扫查有无合并十二指肠梗阻、手姿势异常、鼻骨缺失等异常，这些会关系到围产儿的预后及出生后的儿科治疗。这就要求对学员的理论培训要做到全面系统。
2.3 较强的实践性
超声不同于其它临床学科，甚至不同于其它影像学科。超声科医生集技师和医师于一身，产前诊断的正确性很大程度上取决于医师的操作水平，因此要求超声医师既能规范而熟练地获取理想的图像，又能对图像做出正确解释，有较强的实践性和主观性。胎儿处在宫内特定的环境中，不时游动，超声切面更难捕捉。教学过程中应加强操作技巧和操作手法的培养。
3 丰富而灵活的教学方式：
3.1 制定全面的多媒体教学计划，注重学员理论知识的系统化
一个优秀的超声医生必须具备扎实的临床医学知识。以李胜利主编的《胎儿畸形产前超声诊断学》和严英榴主编的《产前超声诊断学》为主教材，利用多媒体组织每两周一次的序列讲座，授课老师均为三年以上讲师或副教授、教授，做到由浅入深、图文并茂。专题讲授胎儿各系统畸形的典型超声影像表现和特殊病例分析。如胎儿骶尾部畸胎瘤，讲述内容包括畸胎瘤的病理分型、各型的超声表现及诊断方法、鉴别诊断、误诊漏诊原因分析及分娩后治疗时机的选择及手术风险。让学员对这种疾病有一个全方位的认知。每周一次疑难病例分析，如胎儿肠梗阻部位的判断，需要结合孕期多次超声检查结果，比较肠管的动态变化、肠管的蠕动情况和羊水量的变化等，综合做出产前诊断并对胎儿预后做出判断，注重培养学生的思维能力和理解能力。还系统讲述各类畸形易伴发的染色体异常、遗传学和流行病学特征等相关的临床医学知识。并定期为他们举办学术会议和专题研讨，了解产前超声的最新发展动态，进一步促进学员知识结构的形成和临床诊断思维的培养。
3.2 保证充分的上机机会，规范标准切面
没有规矩，不成方圆。部分学员工作年限达10以上，仍然不清楚胎儿肾盂分离的时候如何定量进行测量。培养学生规范的操作手法、标准切面的获取，是超声教学工作的基本要求[2]。我们参照中国医师协会《产前超声检查指南》（2012年）、国际妇产科超声学会（ISUOG）：胎儿孕中期常规超声筛查指南、胎儿心脏超声筛查指南、胎儿中枢神经系统超声检查指南、多普勒超声产科应用指南等，规范标准切面。先由带教老师逐一扫描出正常胎儿标准切面，并讲解各切面涵盖的解剖结构和扫描方法。再让学员上机操作，一对一手把手指导，从判断胎位、胎儿生物学测量开始，由易到难，逐步涉及各个标准切面。加强操作细节的讲解及培训，如中孕期系统筛查胎儿心脏标准切面包含四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面和三血管器官切面。通过示意图的讲解，让学员对胎儿心脏有一个整体立体概念，再由老师示教，操作各个切面的获取方法，最后让学员上机感受。先要求他们熟练掌握四腔心切面的操作技巧及观察内容，再侧动偏转探头获取其它切面。所有病例上机操作时间均由带教老师严格控制，带教工作均经孕妇知情同意。
3.3 指导学员书写规范的超声报告
超声报告是重要的临床诊疗依据，要求报告准确、规范、医学化。报告抬头项目要完整，备注患者电话，医师签名要清晰完整。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆客观描述胎儿异常声像的部位、形态、回声特点、动态变化、毗邻关系及血流情况等。重要的阴性所见也应描述，以便鉴别诊断。应提示出相应的检查结果、所需的进一步检查及所需随访观察的内容。如可疑胎儿肺囊腺瘤样病变，应书写为：胎儿右侧胸腔内（位置）可见范围约33mmx20mm（大小）的实质性高回声团，内回声均匀（回声情况），右侧肺组织受压、心脏未见明显受压（周围毗邻），胸腔未见明显游离液性暗区（阴性所见）。内可见肺循环血流信号（血供情况）。考虑胎儿右侧肺囊腺瘤样病变，与上次结果比较无明显变化，建议定期随诊并产前咨询。不能直接用病理学术语来描述病变的超声图表现。如不能书写为肿块内见多发钙化点，应描述为混合性回声内间多个强回声光点，后方伴声影。在描述平面特点的同时还要描述立体形态。如肾积水的描述，除了肾盂前后径，还应包含积水的长径和上下径、肾实质受压情况及输尿管是否扩张。所有学员书写的报告均由各自带教老师审查指导修改。
3.4 引导学员分析图像变被动为主动
日常工作中做到理论学习与临床实践并重。把解剖知识、超声理论知识和超声图像相结合，理性判断异常图像对应的胎儿畸形。将小组讨论、问题式教学和案例分析等多种方法运用在教学过程中。按照观看图像-初步判断-老师讲解-检索文献-总结的模式，培养和发展学生主动学习、互动讨论等综合能力，注重培养学生严禁细致的工作思路、工作方式。让学员积极参与病例讨论、疑难重症会诊等诊疗活动。鼓励他们养成详细询问月经史、不良妊娠史、检查史并结合相关检查等进行综合判断的良好习惯。这样，才能够在更为全面和宏观的基础上正确认识正常和异常的超声图像，从而作出较为准确的产前诊断。如发现胎儿右心增大，引导学生从原因上寻找心内及心外有无其它异常，是否合并动脉导管早闭，是否合并盖伦静脉瘤等，不同的原因会产生不同的临床结局，这些都是临床决策所必须的重要信息，摒弃就图论图的思维模式。强调学员养成随访的良好习惯，如胎儿鼻泪管囊肿，产前表现为双眼内眦处囊性无回声，酷似三眼或四眼，通过多次多例动态随访，发现这种囊肿大部分分娩前可自行消失，不消失者多能在出生后6个月内消失，患儿极少出现临床症状，预后良好。不断总结自己的临床经验，让学员从根本上拓宽诊断思路。
4 重视交流沟通能力的培养
产前超声检查专业性很强，是筛查胎儿畸形的最重要手段，但它并不能够将胎儿的所有畸形都检测出来。如先天性肛门闭锁，孕期有肠管扩张的胎儿易被检出，部分病例需多次动态观察方可做出诊断，而77.6%（38/49）的患儿产前超声表现和正常胎儿类似或仅有不典型扩张而被漏诊[3]。广大群众往往不能理解产前超声检査的局限和时效性，常常误以为所有胎儿畸形都能通过一次产前超声检査被检查出来。超声医师需要在检查过程中和患者实时互动沟通。古希腊希波克拉底曾指出：医生应该具有最优秀哲学家的一切品质。《黄帝内经》等医学书籍提出了“医乃仁术”“大医精诚”的职业伦理道德。中国2009年新医改的效果评价指标之一便是医患关系状态[4]。良好的医患关系可以提高患者的满意度及依从性，并进一步改善患者的健康和预后[5]
在教学过程中言传身教，了解病人的伤痛，学会换位思考，更多地关怀病人。通过引导学生从医学叙事的角度观察带教老师与患者的沟通过程，树立学生以病患为中心、聆听患者叙事与痛苦表达的观念。如中孕系统筛查时，宫内生长发育受限的诊断可能很难引起孕妇的重视，她很大程度上更想得知胎儿的长相。这时要引导学员充分考虑患者的民族、文化、专业知识的差异[6]，不可一味强调胎儿的生长发育情况，而要耐心倾听孕妇的表达，把胎儿发育异常和长相好坏的概念明确有效的传达给孕妇，提高医患沟通交流能力。提醒学员接诊时与患者适当交流，减轻患者的紧张与焦虑感，并借此向患者简要介绍产前超声筛查的意义和筛查内容，增加患者的依从性。鼓励学员不时时机的为患者宣传产前超声检查是分层次的，一、二级医院一般只开展Ⅰ、Ⅱ级产前超声检查。培养和锻炼学员引导患者主动、自由倾诉的沟通技能。当患者询问病情及检查结果时，应该充分考虑患者的感受，并作出完整解释。如发现胎儿脉络丛囊肿，孕妇异常紧张，以为胎儿脑子有问题，这时应告知学员不能以一句“你去找临床医生咨询吧”来结束这次诊疗行为。应告诉孕妇脉络丛囊肿的临床意义、对胎儿的影响以及还需进行哪些进一步检查。
5 严格的考核制度
为确保学员的培训质量，科室制定了严格的考核制度。1.严格考勤：每周一次上报考勤，严格执行医院《进修医师管理办法》及科室各项规章制度。2.测评考试：每月一次测评考试，含交流沟通能力、理论知识和上级操作，根据学员测评情况，查漏补缺。3. 带教老师考评：为敦促带教老师悉心赐教，对其进行每月一次考评，以问卷形式结合学员成绩综合评定，成绩不合格的老师，将取消带教资格。4. 结业考试：学员学业结束由医院统一组织结业考试及评优评先，不合格者，不予办理结业手续。
6 结语
灵活多变的教学方式、丰富合理的教学内容促进了学员整体知识结构的形成和临床诊断思维的培养；足量严谨的上机操作培训确保了学员实践技能的提高；医患沟通技巧的传授引领学员注重自身素质的提升；严格的考核管理确保培训计划的顺利进行。全方位的培训开阔了“512”学员的视野，保证了产前超声的培训质量，取得了良好的效果。
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基金项目及编号：河南省科技公关项目（142102310499）；
郑州市科学技术局科技发展计划（20140909）
第一作者：刘 云，电子邮箱：pipi45321@126.com，通讯地址：河南省郑州市康复前街7号，邮编：450052
通讯作者：栗河舟 lihezhou67@126.com
论文作者:刘云 栗河舟 董艳会 许好向,张亚鹏 丁丽玲
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
标签：超声论文; 胎儿论文; 产前论文; 学员论文; 切面论文; 患者论文; 畸形论文; 《系统医学》2016年第2卷第3期论文;