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健康即良好的身心状态。公民健康保障即指通过良好的公共卫生环境和可及的、买得起的医疗服务，打造全民良好的身心状态，从而改善人民生活质量和国家人力资本状况，提高国家竞争力。
党的十七大报告提出了人人享有基本医疗服务和医疗保障的目标，《医疗卫生体制改革方案》将规范中国公民健康保障体系建设的蓝图，这将激发人民对国家未来的美好憧憬和信心。在1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中提出的卫生改革的总体目标是正确的，改革遇到挫折的关键问题在于管理体制、运行机制和经办机构改革不到位，这同样是新医改方案所面对的挑战，需要改变以往“重政策、轻执行”的状况，加强公共卫生、医疗服务、医疗保障、药物保障四个支柱的制度建设和协同治理。其中，医疗保障经办机构的能力建设是重要环节。
医疗保障制度安排和医保经办机构能力的建设目标
至2020年，中国将建立覆盖城乡居民、人人享有的基本医疗卫生服务体系和医疗保障体系。到2008年底，我国基本医疗保险参保人口总数超过11.3亿人。其中，城镇基本医疗保险参保人数3.18亿人，新型农村合作医疗参保人数8.15亿人。按照1：5000的人头比例计算(国际最高水准)，各类医疗保障经办机构加起来需要26万工作人员，而截至2008年底，全国五项社会保险经办机构的人员还不足14万人，伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显。
主要问题：(1)缺乏服务需求分析和工作模式研究，战略定位与发展目标不够清晰；(2)管理体制未理顺，运行机制效率不高，社会保险基金统筹层次不高；(3)业务整合、操作规范和流程再造不足，信息系统不统一、服务窗口综合能力不足；(4)组织定性不明确，各地社保机构在名称、级别、职责、结构、人员、薪酬、流程和内控规则等方面均缺乏统一性、权威性和独立性；(5)人员短缺、专业化不足，工作最辛苦，社会满意度不高，影响士气；(6)系统不统一，阻碍信息共享和经办能力提升。显然，这种情况难以适应中国医疗保障统筹城乡全覆盖和提供人性化服务的目标。然而，在成都等地，职工、城镇居民和新农合三大经办机构已经实现整合，上海市、无锡市等地已经实行医保卡结算。
社会医疗保险经办机构在医、患、保三方关系中具有控制全局和保障各方利益的协调功能，其能力建设是实现国家公民健康保障蓝图的核心部分。现有医疗保障经办机构广义包括职工医疗保险机构、农村新农合经办机构、医疗救助机构、计划生育保健服务机构、经办新农合和城镇居民医疗保险的机构，以及医疗服务机构内和用人单位内的相关机构，乃至社区医疗保险服务机构和具有综合服务功能的市民服务中心(包括社区服务)；狭义仅指城镇职工医疗保险经办机构，其功能多、操作规范、体系相对完善，应当成为国家医疗保障公共服务的标杆。
组织能力指“内聚能”和“外张力”，即从组织内部管理形成能量和对外部服务产生力量。医疗保障经办机构(以下简称“医保机构”)能力，指从组织内部管理形成能量和对外部服务产生力量。
医保机构发展战略和实施规划的近期目标和远期目标是：
近期目标和五年规划(2009-2013)：加强自身建设。在近期，中国公民基本医疗卫生服务体系快速发展，医疗保障模式基本定型和迅速扩大覆盖范围，加上应对金融风险的短期战略性安排，亟待强化经办机构能力建设；三大机构均需完成组织建设、提高沟通能力、提升统筹层次、降低管理成本、提高资金利用率、简化流程和一卡通结算、完善文档管理和系统建设，逐步实现信息共享、异地结算、系统整合，乃至机构整合。培育具有服务理念和管理沟通能力的医保队伍，建立起以医保机构为主、定点服务机构为辅、参与居民健康管理和社区保健服务的管理体制与服务体系。
远期目标和七年规划(2014-2020)：打造公共服务标杆。在远期，中国社会保障体系建设将基本完成，形成政府、单位和个人责任明确，成本低、保障适度的国家社会保障理财规划，建立国家社会保障统筹基金、垂直管理的三级体系、效能运行机制和公共信息系统，进入国家统一的社会保障公共服务机构和网络系统，基于公民社会保障卡提供综合性市民医保服务。在2020年以前，医保机构应完成“中央信息共享、城乡机构整合、统筹管理基金、多方协商机制、社保一卡通结算”的管理体制、运行机制和服务流程。
医保经办机构能力建设的六大问题
公共服务：顾客至上和善待合作伙伴
树立公共服务理念是医保机构营造和谐医保关系的前提条件。公共资源配置和政府工作目标及内容需要以人为本，关注顾客需求偏好；而建立合作伙伴关系是服务型政府的效能工作模式。公共服务理念不是一句口号，价值观的改变必然带动政府组织体制、运行机制、工作方法和人员素质的改变。医疗保障受益人是医保工作的顾客，各类医疗机构、代理机构和保险机构是合作伙伴，顾客至上，善待合作伙伴，是时代对医保机构的客观要求，需要扭转“重管理、轻服务；重自身、轻合作”的思想，强化内部管理效率，提高外部沟通和服务能力，在医、患、保三方协商机制建设中起到主导和推动的作用，成为参保人利益的保护者，为优质医务买单，促进医院加强管理。
我国商业健康保险已经具有一定的管理和服务能力。人力资源和社会保障部等相关政府部门应当发挥政府主导作用，采取以下行动步骤，向商业健康保险机构伸出合作的手：
(1)尽快建立和健全医疗保险经办机构成本效益评价指标和内控规则，为建立医疗保障管理与服务的项目外包和购买服务机制奠定基础；
(2)建立健全医疗保障管理与服务项目外包和购买服务的准入和退出机制，公开招投标流程，强化监督检查、信息披露、绩效考评工作；
(3)促进商业健康保险机构培养公共服务理念、建立公共服务系统、改变经营方式和营利模式，克服急功近利(具有公益目标互逆性)和高成本运作的传统保险经营模式(具有运作机制互逆性)，避免以传统保险经营进入医疗保障领域的倾向。建立公共服务领域的合作伙伴关系的改革是双向的，需要在坚持公益目标的前提下，实现政府改革和商业机构改革，在推进服务型政府建设的同时，也推进商业保险向现代保险经营模式发展，由此开拓公共服务市场。在中国打造经营公共品和准公共品的适度营利的商业性医疗保障经办机构。
法治环境：加速医保立法和完善契约管理
法律是调整社会关系的行为规范，打造医保公共服务系统需要明确各利益相关人的责、权、利。例如，在澳大利亚《1997联邦服务派送机构法》中，明确规定了作为委托方代表即社会事务部部长的责任，受托方代表即服务中心首席执行官的责任。
第一，根据依法行政和政事分离的原则，政府行为必须具有合法性，其执行机构行为需要具有独立性。作为国家社保义务的受托人，医保机构具有打造医保管理与服务体系的责任，需要通过立法明确其对国家、政党和人民的责任，以及其在履行责任过程中的权限。例如，依法确定医保年度资金滚存比例、存量额度和滚存资金用途，如建立当年奖励基金、微量重大疾病风险储备基金(如应对SARS事件)等。
第二，医保参保人与医保机构之间具有社会合同关系，他们是顾客，也是合同的乙方，更是公共服务评价人；让他们知情，听取他们的建议，引导他们参与政策制定和监督执行，既是履行契约，也是社会民主。
第三，医保机构与医疗机构、代理机构之间具有合作协议关系，医保机构在医、患、保关系中的主导地位，需要通过沟通能力、服务能力、财务制度和网络功能来实现，不是单纯的管卡压。
医保预算：保稳定与平衡发展
国家财政对城乡低收入人群参加医疗保险的补贴、三类医疗经办机构的行政费用和医保网络系统建设投资是实现“广覆盖、保基本、可持续”三项原则的必要条件，需要法制化、制度化和透明化。
健全医疗保障经办机构组织、设施和系统建设的财政预算和融资制度，保障其行政费用、人工费用和基本建设的资金需求，以制止医保机构通过加大滚存资金量(严格意义讲，社会保险没有组合资产，不宜称医保基金)，来谋求发展基金的动机。在未来3年里，在8500亿元投资计划中，应当建立对医疗保险经办机构和系统建设的投资规划，具体内容包括：(1)信息共享和网络建设的基本费用；(2)经办机构行政费用；(3)单独预算人员费用，包括在编管理人员和核心技术人员(公务员和参公管理人员)，以及非编制管理的聘用合同制人员(医疗保障公共服务人员)的人头预算。
管好基金：收支平衡和提高利用率
健康风险的属性决定医疗保险基金应当按照“当年收支平衡、略有盈亏”的原则建立和运行。医疗保险基金是购买医疗服务的主要资金来源，是提高居民医疗服务购买力的制度安排，在实现全民享有医疗保障目标以后，居民个人年医疗费用支出应当下降到20％以下(目前是50％以上)，社会资金达到50％以上，以实现“方便可及和买得起”的公民健康保障目标，彻底解决“看病贵”的问题。因此，医疗保险基金管理成为关键环节。稳定费基和提高征缴效能，逐步提高医疗保险基金的统筹层次，保障基金有效调剂和利用，合理建立奖励基金(可以按照当年计划收入的10％提取，当年用于医疗服务绩效考评优秀的医疗机构和明星医务人员)和风险储备基金(按照当年计划收入的10％提取，积累额达到计划资产20％后停止提取，用于法定事件)是管好医疗保险基金的重要环节。
机构定位：依法建设公共服务机构
根据政事分离、公共服务和效能政府的基本原则，服务型政府需要对决策机构实行精兵简政式改革，对执行机构进行强身健体式改革。
第一，医保机构是政府的执行机构，属于服务型政府建设的增量部分；公共服务执行机构可以内设(政府组织)和外设(事业单位和公共企业)，为在短期内强化社保管理和服务能力，中国国情决定应当走“先内设、后外移”的道路；
第二，医保机构不同于一般事业单位，是代理国家履行公民保障义务的受托人；但是，医保机构责任来自国家依法授权，还是部长合同委托(委托合同订立之后甲乙双方各尽其责)，是两个不同的执政体制；《社会保险法(草案)》仅提到“国家社会保险行政机关”，这是个模糊概念，医保机构授权性质亟待明确；
第三，医保机构具有公共项目的委托权和购买服务权，以及相应的治理能力；医保机构不是公共品的末端生产线，包揽一切具体事务，而是建造医保公共服务体系的责任人。但是，公共项目委托和购买服务是政府执行机构功能外移的表现，不是责任外移；作为最终责任人必须对自己委托的代理人和服务供应商实施监管，保障社会保险公共目标(国家义务和公民权益)的实现；
第四，医保机构需要配置代理国家履行医保义务的公务人员，应尽快将现有岗位和人员编制转化为负有责任的管理和监督岗位，配备具有相应能力的人员；高薪聘任称职的技术管理和业务把关人员；建立政府雇员用人制度，培养公司化管理的医保服务员队伍；凡是可以用合同明确责任的岗位，均可以实行外包管理或购买服务；凡是可以用系统控制的均可以减少人工控制，以便降低政治成本和经济成本。建立医疗保险专业人员的资格认证、定期培训考核上岗制度，以强化医保机构的专业性、权威性，以及内控能力和外服能力。
制度创新：理顺管理体制和建设效能运行机制
管理体制属于组织间的结构问题。涉及医保机构上下级关系和内外协作关系，是明确机构责任和人、财、物配置的制度安排，消除体制障碍才能激发活力，建设效能政府。
第一，紧跟国家医疗卫生资源配置规划和公众“方便可及、买得起”的医疗服务需求，伴随高端医疗服务向中心医院流动，慢性医疗服务和日常保健向社区流动，医保机构应坚持“信息向上集中，提高基金统筹和利用率，打通异地报销隔墙，服务向社区移动”的原则，理顺中央与地方，上级与下级之间“纵向派送和横向接收”的组织结构和管理体制。
第二，打造效能运行机制。目前中国医疗保障体制具有“制度覆盖人人、横向碎片化(身份隔离)、纵向协调不足(层次对接)”的特点，在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助几个计划之间必然存在重复工作、流动性差、成本高、效率差的问题；打造效能型医保运营机制的可行路径是从信息共享出发，进入流程整合和机构统一，最后实现政策统一。
运行机制属于组织操作范畴。所谓社保经办，即指参保人信息流和资金流的纵向三级流动管理(中央、中间和终端)和横向三部台式管理(前台、后台和外台)。纵向目标即建立三级效能运行机制，强调“信息和基金管理向中央集中，减少环节，强化中转，服务向社区终端派送”，以缩短需求和服务之间的距离，提高办事效率。横向目标即建立三部效能运行机制，强调“同类合并、分类治理、标准化管理”，以降低成本、缩短距离、提高质量和信誉。
第三，完善内部风控制度。医保信息和资金涉及参保人的基本权益，医保机构内台像银行、外台联结医疗机构和居民，风险点遍及全程，任何漏洞都可能导致医患勾结和欺诈行为，内部风控制度直接影响机构能力和信誉。需要完善事前控制(授权和系统控制)、事中控制(审查和复核)、事后控制(稽核和外部监督)加上外部监管的四重控制模式，责任到岗到人，辅以标准化管理、流程约束以及信息系统支持，实现业务风险的内部控制目标。为此，要增加内控人员、资金和系统建设方面的投入，特别是对新型农村合作医疗计划而言。
第四，打造公共信息系统。建设医保系统内一卡通和对接社会保险与公共服务系统的医疗保障信息系统。统一技术标准和统一规划，加大政府投资力度，推进网上服务，建设电子社保和信息型社保机构，逐渐向农村延伸，支持中国公民社会保障卡的建设。
医保经办机构能力
医保机构能力，即指基于内部有效管理产生外部服务绩效。内部有效管理包括不以数量考量的公共服务理念和社保机构文化，以及管理体制和运行机制的制度安排；可以标准化的管理流程、管理行为和管理系统；可进行数量考量的人、财、物成本和利用效率，可用经济性指标进行评价。外部优质服务包括面对顾客(社会保障参与人和受益人)的服务窗口和社会保障卡及其服务提供。绩效即指可进行质量考量的管理能力(对事)和服务能力(对人)，可用效率性、效用性和公平性指标进行评价。
经办机构任重道正远
□朗朗
新医改意见的公布，似一线曙光照进人们长期看病难、看病贵的暗淡心里。全民医保目标的确立、对公益性的回归，以及四大体系建设、五项改革的起步，给人们很高的预期：看病可以少花钱了，医疗卫生资源分布不均衡将彻底改变，我国国民的医疗健康服务似乎要经历一个“大跃进”似的变革。可是，纵观国际、国内医改走过的历程，一个必须接受的事实是：医疗卫生体制改革是一个世界性的难题，它兼具复杂性和长期性。新医改不会随着一纸意见公布而一步到位，它必是一个长期的过程。意见公布给老百姓带来的是企盼，医疗保障改革路上的人则要面对漫漫征途上一个个必须攻克的难题。
首先，医疗保险经办机构面临的硬任务就是医疗保障的广覆盖。新医改意见提出的奋斗目标是：3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率达到90％以上。就是说，参加城镇医疗保险人数要超过4.5亿人。根据确定的目标倒推计算，2008年底的参保人数是3.17亿人，今年要增加到3.9亿人，要增加7000多万参保人。而现实中存在的人户分离，则是快速扩面实实在在的障碍。在没有参加城镇居民医保的群体中，年轻人占大多数，健康即期需求较弱，如何调动他们的参保意识，实现医保的广覆盖，则是我们面临的又一难题。
参保人数剧增，给医保经办机构带来的又一挑战，就是软服务能力的提升。全国五项社保经办机构工作人员不足、“小马拉大车”的现象存在已久。与人员短缺、专业化不足相伴而生的则是，管理体制尚未理顺，运行效率有待提高，服务窗口的综合能力还需进一步加强。
在医、患、保三方，医保经办机构具有控制全局和协调各方利益的功能。新医改实施方案中提出鼓励地方积极探索建立医保经办机构和医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革。医保经办机构代表参保人购买医疗服务，应具有足够的专业性，以相对便宜的价格为患者买到有效的医疗服务，老百姓才能看病不贵，就医不难；如果医保经办机构专业性不强，没有当好服务购买者的角色，即使医保筹资水平再高，参保者照样要受困于看病吃药。由此可见，医保经办机构如何实现管理专业化，则是面临的又一挑战。
新医改方案为缓解老百姓看病难、看病贵描绘了宏伟蓝图，然而，如何将这蓝图变为实实在在的现实，作为四大体系之一医疗保障体系的执行者——医保经办机构，任重而道远。
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