孟庆涛 尚静波 李仁波 杨光 聂晶鑫 周伟 于洪德 姜丽
（大连市第三人民医院 辽宁大连市 116003）
【摘要】目的 观察关节融合术治疗Ⅳ型跟骨骨折的疗效。方法 2009年1月至2013年9月，我院共收治跟骨Ⅳ型骨折25例，其中严重骨折（切开复位无法修复距下关节面）13例行切开复位克氏针及跟骨钢板内固定关节融合取髂骨植骨术(46%)治疗。手术入路选用外侧入路。结果 全部病例随访8-68个月，平均26个月，优良率达82.4%。结论 跟骨Ⅳ型骨折常合并有严重粉碎骨折和跟骨后关节面或距骨后关节面的软骨损伤，很难自行愈合。即便愈合后易可能早期形成骨性关节炎，因此应早期行关节融合术且疗效满意。
【关键词】 跟骨骨折 关节融合 治疗结果
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0139-02
距下关节是全身负重最大的关节，跟骨关节内骨折均累及距下关节，其中以Sanders IV型跟骨骨折累及关节面最为严重，而手术又不能达到关节面的满意复位，常发生严重的距下关节疼痛等并发症，需二次手术矫正。自2009.1～2013.9年作者应用切开复位克氏针及跟骨钢板内固定关节融合取髂骨植骨术治疗13例Sanders IV型跟骨骨折，取得了良好疗效，现总结报告如下：
1.一般资料
2009年1月至2013年9月，我院共收治跟骨Ⅳ型骨折25例，其中手术行关节融合13例（46％）。本组13例，男11例，女3例。年龄18～45岁，平均29岁。伤情：13例患者均为择期患者。致伤原因：高处坠落10例，交通事故3例。56%病人有合并损伤，颅脑损伤1例，腰椎骨折4例，尾骨骨折2例。
2.手术方法
选择伤后10-20d局部肿胀基本消退后，患者取选用侧卧位，取跟腱与外踝中点始至第Ⅴ跖骨基底上缘部“L”形切口，切口垂直向下，直达跟骨外侧骨质。于切口远近端注意保护腓肠神经，后沿骨表面锐性分离，近端皮瓣至距下关节。在距骨上打入3枚克氏针，阻挡近心端皮瓣，并用温盐水纱布湿敷保护。显露跟骨外侧壁至跟骰关节远端，将外侧壁碎骨块掀起，破碎跟骨软骨部分用咬骨钳咬除[1]。用1枚斯氏针打入跟骨结节，并向后下方牵引，并适度内翻，由助手维持。首先将前突和载距突复位，将跟骨结节复位到载距突骨块上，从足底将克氏针沿轴向穿入载距突骨块做临时固定。恢复跟骨长度，翻转外侧壁，复位后关节面用克氏针临时固定，冲洗局部确定骨缺损程度及取骨量，助手取髂骨备用。用磨钻将剩余跟距关节面完全磨掉，再次冲洗，术中发现大部分距骨后关节面破损，如累及跟骰关节则一并融合。将从髂骨所取骨植于骨缺损处并压实。跟骨丘部最好用较硬骨块。植骨后再分别从跟骨向距骨及跟骨向前足方向各穿入2枚3.0mm克氏针，以维持跟骨复位及角度，并将外侧壁复位，再用钢板固定，安放螺钉时可较易避开克氏针。术中摄跟骨侧轴位确定骨折复位良好，拔除临时固定克氏针，剪断余下克氏针，针尾置于皮下。我们发现关节融合如用6.5mm螺钉内固定，可能造成跟骨塌陷（由于加压作用）。缝合切口，再次摄片以确定内固定位置良好，“U”型石膏外固定。
3.术后处理
于切口上下各置1枚胶管引流，其中1枚接负压吸引，48h后引流量小于25ml/8h拔除出。患肢置于布朗氏架上。术后“U”型石膏外固定8-12w ，适度功能锻炼，骨折愈合后将石膏拆除并将克氏针拔出。1个月后摄片并逐步负重练习。如有症状，1年后可将内固定钢板螺钉取出。
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结果
13例病人全部获得随访，随访8-68个月，平均26±5个月。根据Maryland足部评分标准评价[2]，优6足，良5足，中1足，差1足，总优良率为82.4%。X线评价：所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片，骨折平均愈合时间为2.5±0.5个月。Bohler角术前平均为11.50°±5.0°，术后为32.20°±8.5°；Gissane角术前平均为110.20°±15.0°；术后平均为132.60°±12.5°。
讨论
跟骨骨折是足部常见损伤，临床分型较多，尚无一种理想的分类及治疗方式。目前临床较常用的是以CT扫描为基础的Sanders分型，对于有移位的关节内Sanders II、III型跟骨骨折临床以切开复位内固定术治疗为主，并且手术效果理想[2,3]；但是对于Sanders IV型跟骨骨折，使这种损伤的预后很差。由于距跟关节是全身最大的负重关节，跟骨骨折术后关节面得不到有效复位，术后将发生距下关节疼痛及创伤性关节炎，并且将来要求2次手术行距下关节融合的趋势增加。Csizy对471例关节内跟骨骨折回顾性研究发现Sanders IV型骨折需二次手术行距下关节融合术的几率是Sanders II型骨折的5.5倍[6]，二次手术的花费及耽误工作时间是单次手术的2倍。因此目前大多数学者主张对于严重粉碎移位的Sanders IV型跟骨骨折，在行切开复位内固定术的同时行距下关节融合术，防止继发的距下关节炎[3,5,6]。
手术方式应根据骨折粉碎程度具体情况而改变，依据切开复位解剖固定后软骨丢失和粉碎程度，特别是后关节面的情况决定是否行距下关节融合术。跟骨骨折时跟骨变宽，高度明显变小，跟骨压缩，在行距下关节融合前首先行跟骨骨折复位，因为恢复跟骨的宽度、长度、高度和轴线同样的重要[4]。对于跟骨骨折的内固定，目前临床上多采用跟骨钢板固定[2,4]，在跟骨骨折切开复位内固定加距下关节融合时，作者采用类似“Y”型多臂跟骨钢板固定。由于固定时钢板将跟骨和距骨呈整体固定，前、上、下部同时固定，钢板中部结构坚强，增强了生物力学的固定，不易折断。本组中钢板无1例折断。同时钢板体积小、外型与跟骨相似，易于预弯塑性，安装后皮肤张力小，皮肤易于愈合。在术中复位时用多枚克氏针复位骨块，植骨后再分别从跟骨向距骨及跟骨向前足方向各穿入2枚3.0mm克氏针，以维持跟骨复位及角度，防止术后复位丢失，再用钢板固定，安放螺钉时可较易避开克氏针。克氏针于术后6周后拔出，其可以起到如钢筋混凝土中钢筋作用，效果很好。
Sanders IV型跟骨骨折累及关节面，治疗方法众多，疗效不一、普遍较差[7]。非手术治疗包括牵引手法复位、闭合撬拨复位石膏外固定等方法，不易达到解剖复位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、高度丢失、关节面错位等情况，常并发距下关节活动减少，距下关节炎及跟骰关节炎等，因而不少学者主张伤后一期行距下关节融合术[8]。我们选择跟骨Ⅳ型骨折中距下关节面粉碎严重，无法手术修复的病例行切开复位内固定关节融合取髂骨植骨术，常能够获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物力学特性，临床疗效评估优良率往往高于单纯切开复位内固定术。因此对于Sanders IV跟骨骨折，在其粉碎程度严重、骨块或软骨明显缺失、切开复位不能有良好距下关节时，在行切开复位内固定的同时行距下关节融合术是一种良好的手术选择。
参考文献
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[8]潘骏，周之德，王宇仁，等.有移位跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国骨伤，2003，16(1):10-11.
论文作者:孟庆涛 尚静波 李仁波 杨光 聂晶鑫 周伟 于洪德 姜丽
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
标签：关节论文; 钢板论文; 手术论文; 行距论文; 髂骨论文; 术后论文; 切口论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;