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复发性口腔溃疡（recurrent aphthous ulcer，RAU）又称为复发性阿弗他溃疡，患病率居口腔黏膜病的首位[1]，发病率达20%，任何年龄均可患病，以青壮年多见，无明显季节性，呈周期性反复发作，有自限性，会影响患者说话与进食，给患者的工作、学习和生活带来极大不便，已成为严重影响人们健康及生活的疾病。西医学认为该病发病因素复杂，缺乏有效的治疗手段，只能减少复发次数，延长间隙期，减轻疼痛，促进愈合。目前临床上常用的口服药物如免疫抑制剂类，若长期服用会出现恶心[2]、呕吐、消化性溃疡、感染、白细胞减少等严重的不良反应。
在中医古代文献中没有复发性口疮的名称，属中医的口疮、口疡、口糜等范畴，口腔溃疡是一个典型的“行之于外，而发于内”的病变，虽然病变在局部，但却并不是简单的单纯口腔疾患，《素问》：“膀胱移热与小肠，膈肠不使，上为口糜”，又曰：“岁金不及，炎火乃行，……民病口疮”。在病机方面多围绕火热、湿热、阴虚、脾虚、肾虚、阳虚、血瘀等，并且多数认为本病属于内热上熏所致，故临床治疗口腔溃疡多用苦寒清热之法，能收一时之效，却较难治愈，个人根据临床发现，复发性口腔溃疡患者，因病程日久，反复发作，导致脾胃虚弱，或临床多用苦寒清热而致使脾胃损伤，临床多表现为上热下寒、寒热错杂证，属于半表半里的阴证，半表半里之邪无出路，日久化热，虚热上犯则发为口腔溃疡，对于此类病症，治疗应以寒热平调为治则，现列举验案如下：
案一：柴某，女，45岁，农民，于2013年9月14日初诊。
主诉：口腔溃疡反复发作伴疼痛2年，加重2月余。
现病史：患者口腔溃疡，反复发作，缠绵难愈，曾服用过阿莫西林、维生素等乏效，内服清热类中药，外用口腔溃疡膜等治疗，收效甚微，缠绵难愈，口内溃疡多处，常新发溃疡连着旧溃疡处，溃疡面渐进性扩大，疼痛难忍，严重影响生活质量，说话含糊不清，十分痛苦，口中和，时有咽痛，耳鸣，纳差，大便溏泄，日2～3行，小便可，舌淡苔薄白，脉细。查体：口腔右侧面有黄豆大小溃疡面四个，边缘黏膜红有凸起，溃疡处有一层白色脓苔，触痛明显。
中医辨证：上热下寒证。
中医治疗：治则寒热平调，投以甘草泻心汤合当归散加减为治。
处方：炙甘草12g，黄芩6g，黄连3g，党参10g，干姜10g，清半夏15g，炒白术10g，赤小豆15g，当归10g，炒六神曲10g，炒苍术10g，陈皮15g，茯苓30g，七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后分服。
二诊（2013年9月30日）：患者服用5剂后疼痛开始缓解，口腔溃疡未见新发，吐字较前清晰，自述食欲较前佳，口中和，时有咽痛，耳鸣，大便溏泄，日1行，小便可，舌淡苔薄白，脉细。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆查体：口腔右侧面有黄豆大小溃疡面四个，边缘黏膜红有凸起，溃疡处有一层白色脓苔，触痛较前减轻。患者病情减轻，守效不更方之原则，上方继服7剂。
三诊（2013年10月14日）：服药后疼痛消失，吐字较清晰，溃疡面愈合，口腔溃疡未见新发，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦细。患者病愈，后随访半年未复发。
按：患者口腔溃疡反复发作，旧伤未愈，新伤又至，反反复复，服用药物颇多，特别是苦寒清热之剂，久之伤及脾胃，脾胃虚弱，运化无力，久而化热，患者纳差便溏、舌淡为脾胃虚寒，咽痛、耳鸣为半表半里阳热的表现，此为上热下寒之证，偏于虚寒，给予甘草泻心汤辛开苦降，健脾清热，方中黄芩、黄连苦寒泻热，干姜、半夏辛温散开结散其寒，辛开苦降调理中焦脾胃，邪之所凑其气必虚，以炙甘草、大枣、党参甘温益气以补其虚，因纳差脾虚不运，加炒神曲、陈皮、茯苓以健脾，伍以苍术，白术祛湿健脾，因疼痛明显，加当归散活血止痛，故能应手而愈。
案二：李某，女，53岁，职工，于2014年4月7日初诊。
主诉：口腔溃疡反复发作5年余，加重半年。
现病史：口腔溃疡，溃疡3处，口干舌燥，喜热饮，咽干、咽痛，纳食欠佳，眠差心烦，二便调，微恶风寒，双下肢凉，舌淡苔薄，脉弦细。
中医辨证：寒热错杂证。
中医治疗：治则寒热平调，投以半夏泻心汤加减为治。
处方：清半夏15g，黄芩6g，黄连6g，黄柏6g，干姜10g，党参10g，制附子10g，茯苓30g，桔梗10g，砂仁10g（后下），生薏仁30g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后分服。
二诊（2014年4月16日）：患者服7剂后溃疡面大减，已基本愈合，纳眠可，二便调，口中和，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。为巩固疗效，患者要求服药月余，遂守原方继服20剂，后随访半年未复发。
按：患者口腔溃疡、咽干咽痛、口干舌燥、目鼻痒，恶风寒，下肢凉，舌淡苔薄，此一派症状，有寒有热，错综复杂，细究之，乃上焦有热，下焦虚寒，彼此之中又有间杂，故本证属于寒热错杂证，投以半夏泻心汤，以温阳解毒，寒热平调为治，方中附子、干姜温补脾肾阳气，二者共投使相火以位，真阳复位，火旺则土生，中阳健运则，上下阴阳气机运转正常，土旺则更能伏火，先后天并生，黄芩、黄连、黄柏用较量小，善清三焦浮火热毒，砂仁辛温开中且纳五脏之气而归肾；全方温药扶人体先后天之元气，使阳气充足且安于本位“虚火”不生，寒药清解热毒邪火，使致病之邪火得去，故疮面得愈而不发。
由此可见，因此治疗口腔溃疡时而不能泥于清热之法，必要时辛开苦降，寒热平调，亦能收到意想不到的疗效。
参考文献：
[1]Hodosh M，Hodosh SH，Hodosh AJ，et.al.Treatment of aphthous with saturated potassium nitrate dimethyisosoebide.Int.2004，35（2）：137-141.
[2]李源媛，王新文.复发性口腔溃疡的治疗研究进展[J].中国实验方剂学志，2011，28（14）：78
作者简介：郑首慧，女，硕士研究生，河南中医学院第三附属医院口腔科，研究方向：中医药防治口腔黏膜疾病。
通讯作者：张西洁，男，硕士研究生，河南中医学院第三附属医院，研究方向：中医药防治消化系统疾病。
论文作者:郑首慧,张西洁（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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