空间书写障碍的个案研究，本文主要内容关键词为：个案论文,障碍论文,空间论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
分类号：B842；R395
1 前言
发展性书写障碍（dysgraphia）是指学龄儿童在书写可辨性上存在严重缺陷的现象，又被称之为书法障碍（handwriting disorder）[1]。一项针对13～14 岁学龄儿童的调查研究发现，发展性书写障碍的发生率在9.7％左右[2]，是学习障碍的主要类型之一。早期阶段，书写障碍的原因主要被认为是发展性协调障碍（Developmental Coordination Disorder,DCD）[3]，即书写障碍是由于动作缺陷所致。随着非动作缺陷型书写障碍案例的不断发现，研究者们倾向于认为书写障碍还存在其他类型。Deuel把书写障碍分为三类：动作型书写障碍（Motor dysgraphia），即由于动作缺陷导致的书写障碍；阅读困难型书写障碍（Dyslexic dysgraphia），即由于语言缺陷引起的书写障碍；空间型书写障碍（Spatial dysgraphia），即由于视空间知觉缺陷导致的书写障碍。[4]
空间书写障碍（spatial dysgraphia）是指口头拼写与阅读正常，没有明显的动作缺陷，但由于某种不明原因，导致写字不规则、字的协调性差、字迹难以辨认、或者写字速度过慢等问题[5]。Roberto将空间书写障碍的典型错误归纳为三种[6]：视空间错误（Visuospatial errors），指笔画倾斜、单词分裂错误等； 左视野忽视错误，指写字时忽略纸的左半部分等；传入书写错误（Afferent dysgraphic errors），指单词的笔画重复等，比如把“m”写成四条竖线。
空间书写障碍研究的理论依据，主要是Ellis的书写加工（writing process）模型[7]。该理论认为，完整的书写加工过程（自发书写和听写），除了词典内部的字形表征激活与提取，主要包括以下四个加工水平：字形缓冲器（Graphemic Buffer）水平、异形字（Allograph）水平、图解动作模式（Graphic motor pattern）水平和神经动作执行（Neuromuscular Execution）水平。首先，将抽象的正字法表征暂时储存在字形缓冲器中；其次，将缓冲器中抽象的字形表征具体化，比如指定大小写，它发生在异形字水平；再次，根据异形字水平的视觉表征，激活相应的图解动作模式，该模式包括一系列的动作表象，负责字的大小、方向和空间等，即书写的形状要素；最后，是动作的执行阶段，根据动作模式的指令来执行相应动作，它主要依靠手指的自主控制水平。不同类型书写障碍的加工缺陷可能发生在不同水平上。比如，Goodman和Caramazza报告的书写障碍个案（M.W），其书写作品中存在大量的笔画替代错误，书写加工缺陷发生在异形字水平，但该个案的字母形状组织良好，不属于空间书写障碍[8]。而Margolin报告的空间书写障碍，书写加工缺陷则发生在图解动作模式水平，该个案的表现特点是，自发书写（spontaneously writing）难以辨认，字体扭曲，但是在抄写（copied writing）中表现正常，也没有其他精细动作问题[9]。
汉语学龄儿童同样存在严重的书写困难。孟翔芝等人运用家长问卷调查发现，中文儿童中严重和轻度书写困难的比例分别为3.8％和8.6％[10]，严重影响儿童的学习发展。但相关的汉语发展性书写障碍却鲜有研究。孟翔芝曾报告一例由于发展性协调障碍导致的书写障碍儿童，即动作型书写障碍儿童，发现该个案的精细动作技能和视觉空间能力落后[11]。本研究报告一例汉语空间书写障碍个案，分别从异形字、图解动作模式以及动作执行三个方面，来综合考察个案的认知加工特点。
2 方法与结果
2.1 被试
2.1.1 个案被试 个案特征：QY，男，9岁，小学三年级学生，因为书写问题于2005年10月到北京翔平中小学生心理教育培训学校接受培训。QY的语言发展正常，识字量发展正常（识字量为1512个，相当于3.2年级），没有智力缺陷（瑞文智力测验成绩为95％）和脑伤历史，没有注意力和抽动症状。喜欢运动，是学校篮球队队员，肌肉协调的发展正常，写字时握笔和身体姿势正常，排除发展性协调性障碍。
QY的自发书写质量极其落后（见图1），并已经严重影响到学业（语文成绩全班倒数第一），是一例典型的空间书写障碍儿童。书写问题主要表现为部件大小不均衡、部件散开或挤迫、部件位置不当，以及字与字之间的间距不当等问题。根据“Minnesota Handwriting Assessment”的书写评估结构[12]，QY的书写问题在可辨性（legibility）和空间（spacing）方面存在问题。同时也符合Li归纳的汉字书写的间架结构问题（部件之间的距离、部件大小和位置不当等）和连贯问题（汉字不平行、字与字之间间距不当等）[13]。
图1 QY的自发书写作品
有意思的是，QY的书写问题仅仅发生在自发书写上，抄写完全正常（见图2）。这与Margolin报告的案例[9] 非常相似。根据书写的认知加工模型[7]，抄写与自发书写的主要差别在于异形字水平。自发书写过程中，儿童需要以视觉表象的方式保持汉字局部和整体的视觉特征，而抄写过程中，图解动作模式依据的异形字表征，一直以外部视觉的方式存在。QY的自发书写困难而抄写正常的特点，是否意味他的书写加工缺陷发生在异形字水平呢？
图2 QY的抄写作品
2.1.2 控制组被试 控制组是5名三年级学生，4名男生和1名女生，书写能力正常。在生理年龄、智商、识字量方面与个案QY匹配（见表1）。
2.2 异形字（Allograph）水平测验
汉字字形特征不仅包括局部的部件或笔画特征，还包括结构整体特征[14]。因此，在异形字水平，测验内容包括视觉表象、视觉和空间记忆，以及视觉整体加工。
2.2.1 视觉表象测验 使用两种任务，任务A中，主试读一个字母或者数字，要求被试在脑子里面想相应的形状，并且告诉被试该字母或数字的大头在上面还是在下面，比如主试读“大写字母P”，正确答案就是“上面”，共有18个项目，记录正确回答的百分比。任务B中，主试读一个汉字，并用一个相应的词来确定该汉字，比如“安，安全的安”，要求被试想象该汉字，并且回答该汉字一共包括几条横线，如果某个汉字是被试不认识的，则视为无效项目。共有20个项目，记录有效项目中正确回答的百分比。
2.2.2 视觉和空间记忆测验 使用一些难以发音的几何图形作为测验材料，每个项目中包括2～5个简单的几何图形，要求被试记住每个图形形状以及图形的前后顺序，给予充分的时间让被试进行记忆编码加工，当被试示意加工足够时，主试遮住原材料，5s后呈现3个备选答案，要求被试从中选出原材料相反顺序的一个。共有8个项目，记录被试正确回答的百分比。空间记忆测验中，使用3×3的方格，每个方格里面有3～6个大写的字母E，要求被试记住字母E所在的空间位置，施测过程与视觉记忆相同，共有8个项目，记录正确回答的百分比。
2.2.3 视觉整体加工测验 使用两种任务，任务A是镶嵌图形测验，任务B是复合图形测验。镶嵌测验经常被用来评估个体的视觉统合水平，即视觉整体加工水平[15]。要求被试快速寻找包含有目标图形的复杂图形。时间是3min，记录被试在3min内找到正确图形的个数。镶嵌图形测验中，被试寻找局部的目标图形成绩越高，说明他受到整体图形的干扰越小，这可能意味着他的视觉整体加工水平越低。但被试受到整体图形的干扰小，也存在另外一种可能，即视觉整体加工水平正常，但在镶嵌测验中，能更好地抑制来自整体图形的干扰。
为了更直接地考察QY的视觉整体加工水平，任务B使用了视觉复合图形测验[16]。研究证明，在复合图形的知觉过程中，整体图形知觉先于局部图形知觉，判断复合图形的整体图形时，并不受到来自局部图形的干扰[16]，因此，整体图形的判断成绩可作为视觉整体加工水平的指标。实验材料包括由若干H组成的S，和由若干S组成的H，每种实验材料各15个，所有材料均在DMDX软件上实现。固定被试和屏幕的距离，以控制实验材料的视角。实验时，屏幕上依次呈现复合图形（包括由H组成的S，和由S组成的H），要求被试快速判断整体图形是H还是S，被试按键反应之后，即呈现下一个复合图形。实验开始之前进行练习，直到被试完全理解了，才进入正式测验；测验中，H键判断次数和S键判断次数基本保持一致。由于在整体图形的判断反应过程中，除了将局部图形进行整合、形成一个整体知觉外，还包括对该整体图形进行按键判断反应，比如先将若干H整合成S，再对S进行判断反应，因此，任务B所记录的对整体图形按键反应过程，包括了整体知觉加工过程，和对整体图形进行按键反应过程。为了排除对整体图形按键反应上的差异，任务B进行了一项补充测验，即在屏幕上呈现视角与上述整体图形相同的H和S，要求被试快速按键判断。最后，将任务B整体图形的判断反应成绩，减去补充测验中单一图形的判断反应成绩，得出复合图形的整体知觉加工成绩，作为视觉整体加工水平的指标。
测验结果见表2。
2.3 图解动作模式水平测验
图解动作模式系统主要完成一系列的动作表象，规定汉字的方向、位置等形状要素。另外，根据知觉到的反馈信息来调控后续的书写动作，对于书写也是非常重要的。Lebrun通过报告“Afferent dysgraphia”个案，强调正常的书写需要视觉和肌肉运动感觉（kinaesthetic）等反馈信息[17]，以调控后续的书写动作。因此，书写动作调控（Motor Modulation）过程，即根据知觉到的视觉反馈（Visual feedback）信息、触觉反馈（Tactile feedback）信息和肌肉运动觉反馈（Kinaesthetic feedback）信息等，不断调整用笔的姿势、力量以及笔画的大小和长短等，与动作表象（Motor Imagery）功能一样，同样是图解动作模式系统的主要功能。因此，本部分的测验包括动作记忆测验、动觉表象测验以及动作反馈包括的一系列测验。
2.3.1 动作序列记忆测验 根据考夫曼儿童成套测验[18] 里面的动作序列记忆改编，有三个手势：手掌平放、手掌侧放和拳侧放，主试每次呈现这三种动作的组合，被试的任务是在主试完成一个动作序列后，重复主试的动作。每个动作序列包含两个到五个数量不等的上述三种动作的组合，共18个序列。记录被试回忆的正确率。
2.3.2 动作表象测验 使用传统的运动再认任务（kinaesthetic recognition task）[19]：让被试闭上眼睛，告诉被试这是一个字母××，确认被试知道该字，然后带着被试的食指来写一个字母，让被试判断自己手指的轨迹是否就是刚才被告诉的字母。主试带着被试写的字分为正确字、错字和别字三种。共有30个项目，包括12个简单汉字、6个阿拉伯数字和12个英文字母。记录被试判断的正确率。
2.3.3 动作调控测验 对书写动作进行有效的调控，前提是能够接受反馈的视觉、触觉和肌肉运动信息，然后根据异形字系统的视觉表征，作出书写动作调整的指令。由于异形字中保存的汉字视觉形态可能会受到书写动作带来的干扰，导致视觉形态不清晰，也会影响有效的动作调控。因此，动作调控部分的测验，除了触觉再认测验、视觉辨别测验和肌肉运动知觉测验之外，还包括书写动作对视觉记忆的干扰测验。
（1）视觉差异辨别测验
考察被试在视觉细微差别上的觉察水平。每次向被试呈现两条直线，要求判断是否一样长。其中一条长度固定（0.85cm），另外一条与固定直线可能一样长，也可能比固定直线长（分别比固定直线长0.1cm、0.2cm、0.3cm、0.4cm、0.5cm 和0.6cm）。如果被试能够三次判断出某直线对长度有差异，即认为该直线对的差异值是他（她）能够觉察的最小差异量。比如当两条直线相差0.2cm时，被试不能三次判断出差异，当两条直线相差0.3cm时，被试能够三次判断出差异，就认为他（她）能够觉察的最小差异是0.3cm，将0.3cm与固定直线0.85cm对比，就得出被试能够察觉的最小差异量。记录每个被试能够察觉的最小差异量。
（2）触觉再认测验
与动觉再认任务相似，要求被试闭上眼睛，告诉被试这是某个字母，确认被试知道该字母，然后在被试的手上写该字母，主试写的字可以是正确的，也可以是错误的。要求被试判断他（她）感觉到的字母是否就是主试告诉的字母。共有30个项目，包括12个简单汉字、6个阿拉伯数字和12个英文字母。记录被试判断的正确率。
（3）肌肉运动判断测验
让被试用力握握力计（型号：WCS—100数显电子握力计），每握三次是一个单元，每个单元的三次力量尽量保持一致，而不同单元的力量可以不同。被试用自己的利手握握力计，并且眼睛不能看握力计，排除视觉在信息反馈中的影响。一共15个单元，每个被试需要握握力计45次。记录每个单元力量的标准差，最后得出15个单元标准差的平均数。被试握力的标准差越大，说明他利用肌肉运动觉的反馈来调控力量大小的水平越低。由于要求非常简单，因此我们就把握力的标准差作为知觉肌肉运动反馈信息水平的反向指标。
（4）抄写对视觉保持的干扰测验
测验材料是一些简单几何图形的复合图形，每个复合图形包含的几何图形从2个到5个，比如
包含2个几何图形。给予充分时间让被试记住这些复合图形，然后呈现3个备选答案，让被试选择一个正确的复合图形，如果被试判断正确，说明被试记住了该复合图形，让被试凭记忆画出刚才看到的复合图形。如果被试判断不正确，说明被试没有记住该复合图形，就不让他（她）画图。如果被试画出的复合图形与图形完全一致，则书写动作对该复合图形的干扰得分为0分，如果被试能够画出复合图形包含的几何图形，但位置不正确，则书写动作对该复合图形的干扰得分为1分，如果包含的几何图形不完全正确，同时位置又不对，则干扰得分为2分。干扰得分越高，说明书写活动对视觉保持的干扰效果越大。一共包括7组复合图形，记录每个被试在这些复合图形上总干扰得分。测验结果见表3。
在触觉再认、肌肉运动判断和抄写干扰测验上，个案的成绩与控制组没有显著差异（触觉再认：
2.4 神经动作执行水平测验
书写的最后环节是神经动作的执行，它需要自主控制手指运动，以及手指的灵活性。QY的手指自主控制方面没有出现明显的抖动或笨拙等现象，但在使用筷子的时候比较困难。为了考察QY在精细动作上的自主控制能力，我们首先分析了他在仿画训练作业中两点连线上的表现。在仿画作业中，有很多点，要求被试将这些点用直线连接，分别包括横线、竖线和斜线，如果连笔的终点偏离了目标点，则视为自主控制的失败。共分析了30条连线，没有发现1条连线有偏离现象。
为了进一步考察QY在精细动作执行时的手指灵活性，本研究使用了两种手指灵活性测验，测验一是手指敲击测验（Finger-tapping speed）[4]，主要考察手指反应的速度；测验二是手指定位测验，主要考察手指的自主控制水平。手指敲击测验：让被试用手指最快速的敲击，要求被试用自己的拇指敲击键盘的空格键，手腕固定，每次敲击之后，拇指必须要离开空格键。测验在DMDX软件上实现。记录每两次敲击的时间间隔，连续敲击50次，共有49个时间间隔，将它们取平均数，作为被试敲击键盘的速度。手指定位测验则包括两个分测验，分测验一是单指的手指定位测验[11]：被试坐在主试对面，只能看主试的手指动作，不能看自己的手指动作。被试按主试的动作弯曲相应的手指。弯曲手指的顺序是右食、右无、左中、左无、右中、左食、左拇、右拇。做对一次记2分，手指弯曲不标准（弯曲程度不够， 或其他手指连带弯曲）记1分，不能按照主试示范弯曲相应的手指记0分。与单指定位测验原理一致，分测验二是双指定位测验：主试每次弯曲拇指和另一指，拇指指尖和另一指的某个指节相触，比如右拇指与右无名指的指尖接触，记为右拇—右无（尖），弯曲顺序是右拇—右无（中）、右拇—右食（尖）、右拇—右中（根）、右拇—右无（尖）、右拇—右中（中）、左拇—左无（中）、左拇—左食（尖）、左拇—左中（根）、左拇—左无（尖）、左拇—左中（中），计分方法与分测验一一样。
3 讨论
虽然书写上存在明显的障碍，但QY在书写加工的所有测验中，仅在视觉整体加工水平的镶嵌图形和复合图形测验上与控制组存在显著差异，QY的镶嵌成绩显著高于控制组，复合图形测验中的整体知觉错误率和反应时都显著高于控制组。这两个测验结果非常一致，说明QY在视觉整体特征的知觉加工上存在缺陷。又由于QY在单纯的视觉客体与视觉空间知觉与记忆上表现正常，这说明在书写加工中，QY能够有效完成细节和局部的汉字特征，但不能有效完成汉字整体结构上的特征。这能够解释其自发书写中表现的一系列间架结构和连贯问题：由于缺乏汉字的整体性加工，导致部件与部件之间以及汉字与汉字之间的距离过近或过远，汉字如同散架一般，连贯性也很差。
大量汉字认读方面的研究表明，认读汉字过程中存在大量的整体性加工[20]。同样，汉字书写不仅仅是部件和笔画的简单组合，在部件之间和笔画之间还必须有一定的距离，来控制汉字的整体性。到小学三年级时，学生已经能够注意到字的整体性结构，不再是看一笔写一笔[21]。QY在视觉信息的整体知觉加工上存在缺陷，这可能会导致他在汉字的自发书写时，更为关注局部部件和笔画的具体特征，而很少根据汉字的整体特征，来调控局部部件和笔画之间的空间关系。
有意思的是，QY的抄写水平与自发书写水平判若两人，抄写完全正常。抄写与自发书写的差异，在于抄写过程中，异形字系统表征的汉字视觉形态是外化的，不用写字者在大脑中以表象的方式保持。这有两种优越性，一是在图解动作模式和动作执行阶段，不用再从异形字系统提取相应的汉字视觉特征，二是外化的视觉特征是组织良好的，尤其在汉字的整体结构上。QY的视空间记忆正常，而且也不会因为书写活动对保持的视空间特征产生过多干扰，但他无法有效对汉字结构进行整体性组织和加工，从而导致了自发书写上的困难。但是在抄写过程中，外化的汉字视觉特征代替了内在的整体组织，回避了异形字系统的汉字整体加工过程。因此QY能够表现出完全正常的抄写水平。
国外研究表明，空间书写障碍的发生机制主要在图解动作模式水平，跟异形字水平关系不大[8]。但QY的表现显然呈现另一种模式，其书写障碍恰恰表现在异形字水平。这可能与两种语言的视觉特点差异有关。英语单词的视觉特征比较简单，由一系列平行的字母等距离组织而成，整体结构简单，其视觉特征主要取决于所属的字母形状，在异形字水平主要表征字母的大小写和字体。汉字由不同部件和偏旁组织而成，结构复杂，部件之间的距离也不相等，这些特点赋予了汉字更高的整体化要求，即加工汉字整体要比加工英语单词整体难度大。因此在汉字书写的异形字水平，除了表征部件的字体和形状，还需要表征整体上的视觉形态。因此，汉语空间书写障碍便可能发生在异形字水平。个案QY的表现从一个侧面说明，汉语空间书写障碍的发生机制除了图解动作模式外，还与异形字系统有关。
QY在动作的灵活性和自主控制上很正常，能够知觉到反馈信息进行有效的动作调控，这意味着他不存在单纯的精细动作问题。
收稿日期：2006—01—13
标签：自发反应论文;