河北省承德医学院附属医院检验科 067000
河北省承德市医学院附属医院血管外科 067000
通信作者： 张青云，067000 河北省承德市，承德医学院附属医院血管外科；E-mail：ziyi1122@sina.com
【摘要】 目的 探讨检测血浆D-二聚体、超敏C反应蛋白和白介素-6的含量变化在诊断及预防下肢骨折术后下肢深静脉血栓形成中的临床应用价值。方法 选择我院下肢骨折行手术治疗的患者124例为研究对象，根据术后有无DVT将其分为研究组和对照组，分别于术后1d和3d 检测两组血浆DD、hs-CRP、IL-6、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间（APTT）并进行分析比较。结果 研究组 DD、hs-CRP和IL-6的血清浓度在手术后1d及3d均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后1d研究组PT、APTT与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术后3d研究组PT、APTT高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 联合动态检测血浆DD、hs-CRP和IL-6的含量在下肢骨折术后DVT的早期诊断及预防上具有临床应用价值。
【关键词】 下肢骨折；D-二聚体；超敏C反应蛋白；白介素-6；深静脉血栓
下肢深静脉血栓是下肢骨折术后常见的并发症，血栓脱落造成的肺栓塞又是其术后常见的猝死原因。而50%的下肢骨折术后患者DVT起病隐匿，仅凭临床表现进行诊断较困难。血管造影是诊断 DVT 和PE 的金标准，但由于其有创性临床应用往往受到限制，彩色多普勒超声诊断 DVT 准确性较高，但无法预测深静脉血栓的发生发展。本研究通过动态检测下肢骨折术后患者血清中D-二聚体、超敏C反应蛋白和白介素-6的含量变化，探讨其在早期诊断及预防下肢骨折术后深静脉血栓形成中的临床应用价值。
资料与方法
一般资料
选择2011年2月~2014年2月承德医学院附属医院收治的创伤后下肢骨折并手术的患者114例为研究对象。根据术后3d是否发生DVT分为研究组和对照组。研究组23例为下肢深静脉血栓者。其中男性13例，女性10例，年龄（41.6±7.5）岁。余患者入对照组，共91例，其中男性46例，女性45例，年龄（43.6±5.4）岁。所有患者符合下肢骨折相应诊断标准并存在手术指征。入院前均没有进行抗凝或溶栓治疗，发病后急诊手术时间≤3d。排除全身、局部或其他脏器器官急性感染者；合并严重头颅外伤或急性脊髓损伤，或肝素诱发血小板减少症者；术前检查存在血栓者；糖尿病、恶性肿瘤及凝血机制异常者。两组一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。
1.2 标本采集与检测
所有研究对象均于术后1d、3d晨起空腹状态下抽取静脉血测定，采用免疫比浊法（Sysmex CA-8000全自动凝血分析仪）检测血浆DD浓度，采用速率散射比浊法（西门子BNⅡ特种蛋白分析仪）检测血浆hs-CRP浓度，酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆IL-６浓度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血清DD、hs-CRP和IL-6的浓度结果比较
研究组术后第1d、3d血清DD、hs-CRP和IL-6的浓度均显著高于对照组同期水平，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05，见表1）。
3 讨论
创伤导致下肢骨折的患者由于组织受到破坏，血管内膜损伤，血液高凝的状态，术中的操作、体位以及后期的卧床等均是发生DVT的危险因素[1] 。据文献报道，下肢骨折、骨盆骨折术后患者具有较高的DVT发生率，其中，关节置换手术后下肢 DVT 的发生率为18%~ 40%，致命PE发生率为1%~5% 。而术后下肢DVT的患者，又有相当一部分起病隐匿，约50%~80%常常无明显临床症状，加之目前诊断性下肢静脉造影检查的有创性和彩色多普勒超声检查的滞后性，这些都给下肢DVT的早期诊断带来了一定的难度，延误诊断和治疗，导致血栓蔓延及脱落，甚至发生严重的后果。因此，寻找可早期用于下肢骨折并发DVT诊断的有效标志物，对提高下肢DVT患者的早期诊断率尤为重要。
近年来，DD的检测在排除DVT和PE方面已经得到广泛的认可及应用。DD是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其在血浆中含量升高反映了体内的高凝状态，是判断血栓形成的重要指标。Bakhshi和Vossen等报告DVT和PE患者DD的浓度均可超过1000ug/m。但临床上引起DD升高的疾病较多，除静脉血栓外，近期大手术、骨折、恶性肿瘤等也可导致血浆DD的升高。故DD升高不能肯定最终有血栓存在，阳性结果意义不大，特异性不高。同时，健康人血通常不含DD，故应用其作为DVT的阴性筛选具有更高的应用价值。若DD＜0.5mg/L，可基本排除体内有血栓正在形成。但若发现骨折患者术后DD持续较高应警惕DVT的发生[2]，及时进行静脉造影或彩超以明确有无 DVT 尽早采取相应措施对症处理 [3]。本研究结果显示，下肢骨折术后，研究组患者DD升高明显，术后第1d、3d血清DD的浓度均显著高于对照组。可见，对于下肢骨折术后患者DD水平应进行动态监测，对于DD持续在较高水平患者应给予高度重视，积极预防和发现DVT。
C反应蛋白是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，其血清水平的升高可通过刺激、诱导机体单核细胞分泌组织因子（TF），从而启动机体凝血瀑布反应，启动外源性凝血途径，加速血栓的形成[4]。而hs-CRP是临床实验室采用了超敏感检测技术，能准确的检测低浓度C反应蛋白，提高了试验的灵敏度和准确度，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。近年来很多研究人员报道hs-CRP作为急性炎症的产物与深静脉血栓形成发生存在着很大的相关性。本研究中，手术后第1d、3d研究组患者血清hs-CRP的浓度均显著高于对照组，提示下肢骨折术后将血清hs-CRP的测定作为监测有无DVT发生的风险判定指标具一定的应用价值。
IL-６是由活化的巨噬细胞、T细胞等产生，是一种具有炎症调节和免疫调节的多功能因子，主要通过激活内皮细胞，诱导高凝状态增加血栓性疾病发生的机会。IL-６还可以诱导肝脏产生CRP和FIB，促进血栓形成。其变化趋势与创伤性深静脉血栓的发生演化过程一致，可作为创伤后深静脉血栓预测或预后判断的监测指标之一。已有动物实验证实：IL-６的峰值浓度出现在DVT形成的2d后，并且与血栓的范围大小有关。本研究中，手术后研究组患者第1d、3d血清IL-6的浓度均显著高于对照组，提示下肢骨折术后及时监测IL-６的浓度变化对于更好的预防DVT具有一定的临床意义。而PT、APTT是常见的反映血液凝血状态的指标。本研究中研究组患者手术后上述指标也发生异常改变，但在手术后24h研究组PT、APTT与对照组无统计学差异。因此，PT、APTT虽然可以反映患者血液状态，但对DVT的早期诊断并无太大价值。
综上所述，下肢骨折术后DD、hs-CRP和IL-6的普遍性升高预示着DVT发生的高风险。对三者的联合动态检测在下肢骨折术后DVT的早期诊断及预防上具有临床应用价值。
参考文献：
1 黄邦锋, 林耿丰, 林少胜. 血浆 D-二聚体 Fib 及 PAI-1 对下肢骨折老年患者并发深静脉血栓的预测价值 [J]. 中国实用医刊, 2014,41(4):76-78.
2 陈阿红, 盛秀红, 周小安. 208例骨折病人血浆D-二聚体的检测[J]. 世界最新医学信息文摘, 2012,12(11):204-206.
3 姜海峰, 管世江. 骨折患者血清中D-二聚体的检测及其的临床意义[J]. 临床和实验医学杂志, 2011,10(7):544-545.
4蔡玉明.血浆 D-二聚体测定及双下肢静脉彩超在老年骨折术后并发深静脉血栓中的临床意义 [J]. 中国医药指南,2013,11(13):144-145.
论文作者:丁萌1，张青云2，景阳2，陈向华1，耿学丽1，张秀琴1，杨植
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/9
标签：下肢论文; 术后论文; 患者论文; 血浆论文; 浓度论文; 血清论文; 对照组论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;