【摘要】 随着近几年冠状动脉搭桥术数病例的增加，非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）由于避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间和住院及ICU停留时间，降低医疗费用等优点而深受临床推广。下面本研究就针对非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉处理治疗现状及研究进展做一综述。
【关键词】 非体外循环下冠状动脉搭桥术；麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0181-02
1.麻醉前用药分析
1.1 针对拟行
OPCAB病人，理想的麻醉前用药应使其人手术室呈嗜睡状态，无焦虑和紧张情绪，心率＜70次／min，血压较在病房时低 5％～10％，无胸痛、胸闷等心血管方面的症状。为达到上述要求[1]，除使用适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，使用适量的B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。一般情况下，劳力性心绞痛应以B受体阻滞剂为主，不稳定型心绞痛应给予钙通道阻滞剂。
1.2 围术期应用B受体阻滞剂可减少和改善心肌缺血，降低急性心肌梗死的发病率和病死率。目前认为其对心肌缺血的有益作用是以下三种独立的对心脏有利作用的结果：改善心肌氧供．需关系、抗心律失常作用、减少血流动力学对斑块破裂的触发作用。在非体外循环手术，为便于术中控制心率，可考虑加大B 受体阻滞剂的用量。术毕尽早气管拔管对病人有利，加大 B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，可减少麻醉药的用量，利于病人尽早清醒，也利于气管拔管期间对循环动力学的控制，减少或预防心肌缺血的发生。
1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已是围术期严重低血压的独立危险因素。一项观察队列研究评估了成年 CABG 患者使用ACEI对手术预后的影响[2]。在此项大样本队列研究中，ACEI组与对照组进行倾向性分析。结果显示，该研究的总体死亡率为1％，而术前服用 ACEI的死亡率翻倍。此外，术前应用 ACEI还显著增加肾功能 障碍、心房颤动的风险，增加正性肌力药物的使用。多因素分析结果显示[3]，术前使用 ACEI药物是 CABG术后病死率、肾功能衰竭、心房颤动和使用正性肌力药物的独立危险因素。择期CABG术前停止服用 ACEI类药物的观点已受到重视。
2.OPCAB术中管理分析
2.1 术中循环管理需要根据不同的手术部位来进行优化。通常来说，OPCAB术中其所针对的部位不同，产生的血流动力学变化也会不同。首先，心脏是最常见的手术部位。在手术过程中，常常处于被抬起的状态，从而呈现垂直位，使得其心尖位置偏高，而事实上，心尖位置需要低于对应的心室，方可保证其心房压力的正常化，从而确保心脏供血供氧。其次，在吻合冠状动脉时，使用的器械固定化，很容易对心室壁产生压迫，从而减少心室的容积限制其室壁的运动。第三，术中常需短暂阻断冠状动脉以保证吻合部位无血、视野清晰，这将导致局部心肌缺血，表现为心电图相应导联 sT段抬高，超声心动图出现新的节段性室壁运动异常。第四，心脏呈垂直位时心内结构折叠于房室交界部位可导致二尖瓣及三尖瓣瓣环变形，食管超声可见瓣环折叠、扭曲，瓣环平面的改变导致大量反流。可见，手术本身对循环的干扰是难免的，术中循环管理的原则为：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。麻醉深度的调节、容量的管理、心血管药物的应用等方面都很重要。
2.2 足够的冠状动脉灌注压对于心肌氧供极为重要[5]。多个有关OPCAB的文献报道中，可接受的平均动脉压波动在60～80mmHg(1mmHg=0.1333kPa)之间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆循环血量足够或心功能较差的患者血压低时应使用肾上腺素受体兴奋剂(如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素)，以防加重心肌缺血。
2.3术中应用米力农有利于维持心血管功能稳定，这与其作用机理有关。米农力会与心肌细胞内的磷酸二酯酶Ⅲ物质相结合，从而产生一定的抑制酶活性的物质，从而使得细胞内环磷酸腺苷(cAMP)发生水解的速度放缓，导致其聚集的可能性提高，而CAMP会对蛋白激酶产生一定的活性，进而促进其心肌内膜的钙通道正常化，产生对应的肌力作用。这个作用不同通过肾部进行，因此，即使患者存在肾功能障碍，也不会影响其正常发挥。根据临床试验表明，米农力能够有效地降低外周血管阻力指数，使得心脏指数相对稳定，从而保证其心血管功能正常化。
3.围术期器官功能保护
3.1 OPCAB可避免体外循环引起的全身炎性反应、凝血功能紊乱和多器官功能不全的发生。但OPCAB的手术创伤、部分心肌缺血一再灌注、凝血酶激活、自体血液回输等同样可激活全身炎性反应。有研究表明OPCABG与体外循环CABG引起的炎性反应程度无差异。就激活全身炎性反应和凝血、纤溶系统而言，手术诱发的伤害性刺激可能和体外循环起同样重要的作用。因此，临床中仍需采取措施抑制OPCABG引起的炎性反应。乌司他丁是一种尿蛋白酶抑制剂，其是从男性尿液中分离而来，酒瓯较强的抑制作用。对于一些胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明质酸酶和弹性蛋白酶等多种水解酶的活性，都具有较强的竞争性或非竞争性的抑制作用，同时，对于炎性介质的释放抑制效果也相对较好。将该种药物运用于OPCABG术中，能够有效地抑制一系列促炎性细胞因子的产生与繁殖，从而对患者的机体产生较好的保护作用。
4.主动脉内球囊反搏的应用 (intra—aortic balloon pump，IABP)
4.1 一种广泛使用的心脏辅助循环方式。IABP在运作的状况下，会与心动周期保持一致，从而减少左心室负荷，降低其心脏收缩期的室壁张力，降低心肌的耗氧。同时，还能够增加冠状动脉供血与供氧，使得其心脏排血量增加，全身的血液循环状态有所改善，极其适合CAGB手术应用。
4.2 OPCAB术中操作需要搬动或固定心脏以显露靶血管，因此术中血流动力学的波动难以避免。尤其是针对一些高危因素的患者，必须要加强术中血液循环管理。其主要有左室射血分数≤30％、二次手术、不稳定型心绞痛、左冠状动脉主干狭窄＞70％，心肌梗死时间＜10d等疾病患者，在这类患者进行手术时，其血流动力学变化发生较多，很容易使得患者的心脏排血量降低，同时，这类患者的心脏耐受性较差，不能进行固定。在整个手术过程中，无法对其进行再血管或者术中转化处理。因此，针对这类患者在围手术期必须要适当的使用IABP来对其低心排血量以及恶性心率失常等进行控制，降低手术风险，降低其并发症的发生可能。
5.总结与展望
随着冠心病患者数量的增加，临床对OPCAB手术的运用频率增加，从而使得其关注度提高。而在该类手术中，很容易使得患者心功能受损，从而使得心肌排血在短时间内快速降低，严重威胁手术安全。因此，临床对非体外循环不停跳的实现十分重视，将其作为外科手术、麻醉手术显著提高的重要标志。在非体外循环心脏不停跳的状况下完成的手术，能够有效地降低不良影响与并发症的发生，更好地保障了手术的安全性与有效性，符合现代医疗服务的基本要求。oPCAB较体外循环下常规CABG手术有更大难度，因此对麻醉技术要求更高。而目前，临床对于该种疾病与术式的运用研究，缺乏应有的实践基础，从而使得其研究的全面性与准确性缺失。因此今后应从大量的流行病学调查，同时结合先进的统计方法，需结合现代医学先进的科技手段深入研究，以早日研究最佳的治疗方案。
【参考文献】
[1]吉林，袁从虎，陈佩军，刘鹏.王成龙20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉处理[J].苏州大学学报（医学版），2007，27(4).
[2]冯念海冠脉搭桥术的麻醉和管理[J].现代保健?医学创新研究，2008，5(26).
[3]孙强.SUNQiang浅谈麻醉工作中重视麻醉安全的体会[J].实用医技杂志，2007，14(9).
[4]凌滨.胡小琴非体外循环冠状动脉搭桥的外科和麻醉进展[J].国外医学(麻醉学与复苏分册)，2002，23(1).
[5]陈彧，王京生.万峰非体外循环冠状动脉搭桥术术后早期心脏功能评价[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17(4).
论文作者:杨娜
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/8
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