刘冬霞 丁庆光
( 济宁市第一人民医院儿科；山东济宁272000）
摘要：目的 探讨早期小剂量糖皮质激素在普通肺炎支原体肺炎(CMPP)患儿中的应用疗效。方法 CMPP患儿60例随机分为对照组和治疗组。对照组病例仅接受阿奇霉素序贯治疗；治疗组在对照组治疗的基础上加用小剂量糖皮质激素，给予甲泼尼龙1mg／(kg?d)静脉滴注，治疗3天。对两组患儿在热退时间、肺部啰音吸收时间、痰液MP-DNA复制水平下降、X线胸部阴影吸收时间、住院时间等指标进行比较。结果 对照组治疗后热退时间为(4.1±1.1)d，肺部啰音吸收时间(4.4±1.2)d，痰液MP-DNA复制水平下降（3.5±2.0）×103/copy，胸部X线片阴影吸收时间（8.5±1.8）d，住院天数（7.6±1.6）；治疗组治疗后热退时间为(2.0±1.0)d，肺部啰音吸收时间(2.5±1.0)d；痰液MP-DNA复制水平下降（4.0±1.9）×103/copy；胸部X线片阴影吸收时间（5.3±1.6）d，住院天数（5.9±1.2）d。两组热退时间和肺部啰音吸收时间、胸部X线片阴影吸收时间、住院时间比较差异有统计学意义(P<0．05),而痰液MP-DNA复制水平变化比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对CMPP患儿抗支原体治疗是最根本的治疗方法，而早期小剂量糖皮质激素应用有助于减轻感染中毒症状、缩短住院时间。
[关键词] 支原体肺炎；小剂量糖皮质激素；儿童
The outcome of early low-dose corticosteroids in the treatment of common mycoplasma pneumonia
LIU Dong-xia, LU Ling, DING Qing-guang
THE JINING NO.1 PEOPLE’S HOSPITAL
Purpose To investigate the effect of early low-dose corticosteroids in children with common mycoplasma pneumonia (CMPP) .Methed:CMPP 60 children were randomly divided into control and treatment groups. Patients in the control group only received Azithromycin sequential therapy, Treatment group were treated with low-dose glucocorticoid (methylprednisolone 1mg / (kg ? d) intravenous infusion)therapy on the basis of the control group,3 days of treatment. The two groups of children in a hot-off time, pulmonary rales absorption time decreased sputum MP-DNA replication level, X-ray chest shadow absorption time, patientime were compared. Results For the control group, after treatment for hot-off time was(4.1±1.1)d, pulmonary rales absorption time was (4.4±1.2)d, decreased sputum MP-DNA replication level was （3.5±2.0）×103/copy,chest X-ray absorption time was（8.5±1.8）d, the time of hospitalization was （7.6±1.6）. For the treatment group, after treatment for hot-off time was(2.0±1.0)d, pulmonary rales absorption time was (2.5±1.0)d, decreased sputum MP-DNA replication level was （4.0±1.9）×103/copy,chest X-ray absorption time was（5.3±1.6）d, the time of hospitalization was （5.9±1.2）,Two heat back time and rales absorption time, chest X-ray shadow absorption time, hospitalization time difference was statistically significant (P <0.05), while sputum MP-DNA replication levels showed no statistical change significance (P> 0.05) .Conclusion For the children, CMPP anti-mycoplasma therapy is the most fundamental method of treatment, and early application of low-dose corticosteroids can help relieve symptoms of infection, shorter hospital stay.
Key words mycoplasma pneumonia low-dose glucocorticoid children
肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)最重要的病原之一[1]。目前尚无明确分类，仅根据临床特征及治疗效果，简单分为“普通支原体肺炎”和“难治（重症）性支原体肺炎”。目前国内对肺炎支原体感染的治疗外尚无明确的临床治疗指南出台,虽然近几年国内学术界的专家参考国外相关文献并结合自己在临床工作中的实际运用情况，相继发表几篇相关期刊论文[2-5]，指出大环内酯类药物、糖皮质激素早期联合应用是难治性支原体肺炎的首选，但普通支原体肺炎应用糖皮质激素疗效国内少见报道。作者就这个问题并结合临床实践进行探讨总结，希望为临床治疗提供一定参考信息。
L 资料与方法
1．1一般资料与分组 本院2013年1月一2014年7月收治的2-14岁的MPP患儿60例，纳入研究对象的标准：（1）小儿MPP诊断标准[6] (2)血清MP抗体IgM至少1次滴度为1：160以上，痰液MP荧光定量PCR 阳性（>5×102）[7,8]（3）胸部X线片见肺纹理增粗紊乱或肺门阴影增浓或斑片状阴影。
将60例患儿随机分为两组：对照组与治疗组，每组各30例。两组患儿性别、年龄、起初病情的评估（CPIS[9]共有7项，包括WBC计数、体温、氧合情况、气管分泌物、胸部x线片、肺部浸润影及气管吸取物培养，最高得分为12分，分数越高，病情越重）比较差异均无统计学意义(P>0．05)。见表1
1．2 治疗方法 对照组首先予阿奇霉素注射液(广州海瑞药业有限公司生产，国药准字：1420020259)静脉滴注，10 mg/(kg?d)，每日1次，连用5d，停药3 d后，改用口服阿奇霉素肠溶胶囊(浙江公益制药有限公司，国药准字：H20090152)，10 mg/(kg?d)，每日1次，连服3 d，间隔4 d，7 d为1个疗程。体温正常3 d以上且无并发症者予出院后继续口服阿奇霉素，共计2—3个疗程。治疗组同样给予阿奇霉素序贯治疗+甲泼尼龙（米乐松，容生制药有限公司，国药准字：140822148）1 mg/kg/d，连用3天。两组均予退热、止咳化痰、湿化呼吸道等对症治疗。
1.3 观察指标 观察两组的治疗后热退时间，肺部啰音吸收时间，痰液MP-DNA复制水平变化，胸部X线片阴影吸收时间（一般体温稳定3天以上复查），住院天数。
1.4 疗效评价标 准痊愈：治疗7d后临床症状基本消失，10—14 d肺部体征和胸部x线正常；显效：治疗7 d后临床症状减轻，10—14 d肺部体征好转、胸部阴影明显吸收；无效：症状、体征无改善，甚至加重。
1．5 统计学处理 采用 SPSS 13．0统计软件，计量资料以均数±标准差表示（x±s）组间资料比较采用t检验；其中MP-DNA复制水平变化采用秩和检验；计数资料组间比较采用X2检验，均采用P<0.05为差异有统计学意义。其中对照组中有1例患儿抗支原体治疗1疗程后，患儿仍发热，咳嗽无减轻，胸部斑片状阴影较前扩大，遂诊断难治性支原体肺炎，不作统计[5]。
2 结果
2．1治疗组的热退时间、肺部啰音吸收时间、胸部X阴影吸收时间、住院天数与对照组比较差异有统计学意义(P<0．05),而痰液MP-DNA复制水平变化，进行统计学分析 (P>0.05)；2组总体有效率的比较差异有统计学意义。见表2、表3
3 讨论
根据流行病学调查，约有10％～40％的社区获得肺炎是由MP感染所引起的，其中大约有18％的儿童需住院治疗，且有逐年上升的趋[10]。当患儿感染MP后，主要表现为发热(热型不一，热程1—3周)、持续剧烈咳嗽．痰液粘稠，听诊肺部体征多不明显，胸部X线表现多异，不局限某一肺叶，血象及CRP正常或稍高等[11]。
MP是一种介于细菌和病毒之间无细胞壁微生物，所以其对作用于细胞壁的青霉素类和头孢类抗生素药物均不敏感，由于受儿童用药的局限性，临床常将大环内酯类抗菌药物（红霉素或阿奇霉素）作为一线抗菌药物。
MP感染引起的病理变化是病原体本身及其激发的免疫炎性反应共同作用所致。MP抗原与人类的心、肺、肝、肾、脑及平滑肌存在相同抗原结构，MP感染机体后可生成相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物而引起交叉免疫反应，进而导致呼吸道及肺外其他靶器官病变，出现相应症状[12]如反复高热、咳嗽，肺部X线检查可见肺间质渗出；另一方面由于MP毒素播散作用，可以引起全身支原体血症，出现神经系统、皮肤、血液系统、心血管系统等肺外并发症[13,14]。最近国内研究结果发现，CRP、ESR急性炎性指标高低可以作为肺外并发症发生机率的预测指标 [15]。儿童多存在特异质或过敏易感性，MP感染引起的免疫复合物在支气管内附着可引起机体一系列的炎症反应，气道炎性细胞浸润，炎性组织液渗出增多，出现相应的一系列临床症状如反复持续高热、咳嗽、咳痰，听诊可闻及干湿性啰音，部分患儿出现免疫过急反应，出现临床上短时间内渗出增多，临床症状不断恶化。糖皮质激素的靶细胞广泛存在肝、肺、骨骼肌、胃肠平滑肌等相关组织中，糖皮质激素与靶细胞细胞浆内的糖皮质激素受体结合影响了参与炎症反应的一些炎症因子的基因转录而抑制炎症因子生成产生从而产生抗炎效应。早有动物实验研究表明，与只用克拉霉索进行抗炎相比，激素与克拉霉素的联合应用能更有效地减轻支气管肺泡灌洗液中细胞因子和化学因子水平．并减轻肺组织评分[16]。更有新的国外研究报道，糖皮质激素（地塞米松）和大环内酯类抗生素（克拉霉素）联合应用有效抑制IL-6，TNF-@、单核细胞趋化因蛋白、巨噬细胞炎症蛋白、细胞核因子kappaB等支原体肺炎炎症因子产生，有效抑制炎症级联反应，而单用克拉霉素则能促使这些因子产生，增强炎症反应[17]。本研究在早期小剂量短时间内应用甲泼尼龙能有效的抑制机体过急的免疫炎症反应，既可以减轻感染中毒症状,并在一定程度上预防或减轻肺外并发症，从而减少重症支原体肺炎发生。本文对照组就有一例患儿发展为重症肺炎，临床表现为高热、剧烈咳嗽，伴头痛、乏力，化验CRP52mg/L、ESR 35mm/h，提示早期可能存在过急免疫炎症反应，而未能应用糖皮质激素抑制免疫炎症，结果促使炎症反应级联扩大，病情进一步恶化。
本研究结果证实：治疗组的临床观察指标较对照组明显缩短，其比较差异有统计学意义，从而证实了糖皮质激素有助于缓解急性期的免疫炎症反应，减轻机体免疫损伤，不仅能够改善临床中毒症状，还有利于患儿病情早期康复，缩短住院时间，降低院感机率，减少医疗费用，众所周知短期小剂量的糖皮质激素无任何副作用。本研究两组患儿在MP-DNA复制水平下降差异没有统计学意义，作者认为抑制MP的复制主要依赖于大环内脂类抗生素，因此不能缩短MP的作用周期。
综合以上分析认为，对普通肺炎支原体感染患儿在采用大环内酯类药物抗支原体治疗的治疗基础上早期小剂量糖皮质激素应用可有助于稳定机体内环境稳定，减轻感染中毒症状，缓解患儿痛苦，缩短住院时间，提高患儿及家属治疗依从性，取得较理想的治疗效果。
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论文作者:刘冬霞, 丁庆光
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/11
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