秦芸
（重庆市石柱县中医院 重庆 409100）
【摘要】 目的：探讨阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术在治疗剖宫产切口疤痕妊娠(CSEP)价值及可行性。方法：分析我院收治2012年3月至2014年12月CSEP 14例临床资料。结果：14例均手术成功，无明显并发症，术后均无月经淋漓、月经量改变等异常情况，3例再孕。术后β-HCG恢复正常时间16.8±5.9d，正常月经来潮时间为29.2±5.7d。结论：阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术可作为CSEP治疗新方法。其优缺点有待大样本和长时间对比研究。
【关键词】 子宫切口疤痕妊娠;阴式手术;病灶清除术
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0098-02
剖宫产后疤痕部位妊娠(cesarean scar ectopic pregnancy, CSEP)是胚胎种植在剖宫产术后疤痕处的一种异位妊娠。近年来，我国剖宫产率居高不下，CSEP的发病率也逐渐上升[1]。目前常用的治疗方法有杀胚药物治疗、清宫术、介入治疗、经腹或经宫腹腔镜子宫疤痕局部病灶清除等，病情严重者需要切除子宫。目前CSEP的各种治疗方法各有利弊，新的治疗方法也在不断出现。我院自2012年开始探索经阴道前穹窿的妊娠病灶清除术来治疗CSEP，取得较理想的治疗效果，现报道如下。
1.材料与方法
1.1 研究对象
收集2012年4月至2014年12月我院收治的CSEP行阴式病灶切除术的患者共14例。年龄28.9±3.8岁，均为子宫下段横切口。病例选择标准有：B超诊断为CSEP；孕周小于<3个月；无经阴道附件手术或经阴道子宫肌瘤手术史；无子宫大出血。
1.2 临床表现
所有患者均有停经史，停经时间为61.3±16.3 d。不规则阴道出血为第二常见症状，11例（73.3%）有阴道流血，阴道流血时间13.7±6.5 d。另外，还有7例患者有下腹部疼痛，主要表现为阵发性隐痛。末次剖宫产距该次妊娠的时间为4.10±2.6年，平均孕次3.2 ±1.0次，平均产次2.3±1.1次。
1.3 辅助检查
①血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG)入院时β-HCG为35183.8±1521.5IU/L;②经阴道彩超：发现子宫下段剖宫产切口处妊娠囊样包块，最大直径为22.1±11.5mm，子宫前壁肌层最薄处厚度为3.1±0.8mm。
1.4 方法
1.4.1术前准备 完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前相关检查，术前阴道强力碘灌洗3天，明确无手术禁忌证。
1.4.2手术方法 腰硬联合麻醉后患者取膀胱截石位，金属导管排空膀胱。适当用力钳夹宫颈外侧缘以牵拉宫颈，于宫颈阴道间隙予肾上腺素10ml(0.3mg：生理盐水500mL)局部浸润注射。宫颈外口上方2cm做一横行切口，钝性分离膀胱后壁附着于宫颈前的疏松组织，然后打开腹膜。寻找子宫峡部局部凸起处，可见子宫浆膜层表面呈紫蓝色，探针可及薄弱处，此处即为疤痕妊娠病灶。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在包块张力最大部位切开，可见妊娠组织及积血，常常可见绒毛组织。宫颈注射2U垂体后叶素（5U/ml垂体后叶素：10ml生理盐水稀释）减少出血，切除剖宫产疤痕，夹出切口处妊娠组织，吸管清理宫腔，床边B超声示：宫腔线清晰，未见异常回声。以1-0薇乔线在探针指引下连续扣锁缝合切口，查看创面出血情况，缝合腹膜。2-0薇乔线连续缝合阴道壁。碘伏消毒阴道，留置尿管。
1.4.3术后处理 一般留置尿管1天，根据术中分离子宫膀胱间隙的难易程度，适当延长留置尿管时间。常规应用抗生素预防感染。定期监测血β-HCG水平变化，每2天复查1次血β-HCG。术后避孕半年以上。
1.4.4随诊 进行电话随访3月～3年。每周重复测血清HCG，1～2周复查B超，了解其HCG恢复正常时间、月经恢复时间及月经情况，再孕情况。
2.结果
2.1 术中及术后恢复情况
术中均见子宫前壁下段疤痕处有新鲜绒毛样组织或紫蓝色突起，成功清除妊娠组织物，术后组织物送病理检查，均证实为子宫平滑肌处疤痕组织及绒毛妊娠组织。手术时间：29.6±8.3 min；术中出血量96.8±59.6ml；术后血β-HCG每2天下降>50％，恢复正常时间16.8±5.9d; 所以患者出院前复查B超均提示子宫前壁下段剖宫产疤痕部位包块消失，宫腔无异常回声。术后正常月经来潮时间为29.2±5.7d，患者均无出现月经淋漓、月经量改变等异常情况。术后妊娠3例宫内孕，余未妊娠。
3.讨论
CSEP临床上较为少见，为防止发生子宫破裂、大出血及其它严重并发症，诊断后立即终止妊娠。目前的治疗方法多样，常用方法有药物治疗、清宫术、介入治疗、经腹或经宫腹腔镜子宫疤痕局部病灶清除、子宫切除术等。单纯MTX化疗存在治疗时间长、化疗副反应严重、血β-HCG下降缓慢、患者月经来潮后出现淋漓不尽等情况[2]。子宫动脉栓塞联合化疗可减少急性大出血的风险，但容易出现栓塞并发症，术后发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险，也因疤痕处绒毛植入而使得子宫疤痕缺损，未修复的疤痕有破裂危险，可能影响以后妊娠，及再次发生CSEP可能[3]。刮宫不但常发生疤痕处组织残留，还极易诱发疤痕部位穿孔、致命性大出血及其它严重并发症，即使是在B超引导下清宫术。经腹手术创伤大，宫腹腔镜下手术对医院设备及手术者经验水平等要求较高[4]。子宫切除术适用于难以控制的大出血、保守治疗失败或无生育要求者。
Fylstra[5]认为局部子宫切除疤痕+修补术可能是CSEP最好治疗选择。1978年首次局部病灶清除术成功治疗CSEP，目前认为经腹或宫腹腔镜下局部病灶清除术方法是一种有效安全治疗方法，术中将CSEP组织切除，局部组织行缝和，患者血HCG水平下降迅速，原有微管道消失，降低术后复发概率[6]。但大多为经腹或宫腹腔镜下进行，经阴道术式开展较少。宫腹腔镜手术在大多数基层医院容易受器械及操作原因所局限；开腹病灶切除因损伤较大，不易受患者接受，因此探讨经阴道病灶切除术，不失为一种可选择方式。
术前应完善检查，通过经阴道彩超评估孕囊位置及大小，诊断困难者可选择核磁共振检查[7]。术前的病例筛选很重要。首先，具有两次及以上剖宫产史或有阴式手术史的患者，因可能具有较重的粘连，容易损伤膀胱和输尿管，不宜采用此手术。其次，孕周大于3个月，因包块直径过大，子宫充血严重，容易出血较多、手术视野模糊，亦不宜采用。再者，手术医师的经验和技巧也需考虑，最好具有良好的阴式手术基础。
通过14例阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术，我们建议：①术时宫颈注射2U垂体后叶素可减小手术中出血。②利用水压充分分离膀胱宫颈间隙，进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及两侧充分推开膀胱，以避免膀胱、尿道损伤，避免膀胱阴道瘘的发生。③尽可能清除干净妊娠组织，再吸管清理宫腔。④进行子宫前壁修补时，应在探针指引下连续扣锁缝合切口，仔细缝合子宫壁全层，防止再次形成子宫切口憩室、疤痕部位微通道等。⑤术后注意定期监测血β-HCG水平变化。如术后血-HCG降低不明显甚至升高、术后2d血β-HCG下降<20%，需警惕术中病灶清除过程中绒毛残留致持续性疤痕部位妊娠情况。术后HCG下降不理想者可术后辅以MTX化疗。
综上所述，阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术作可为治疗CSEP一种安全有效的备选方法，相比其他CSEP治疗方法，此术式具有独特优势，可以在基层医院推广，以造福更多剖宫产疤痕妊娠的患者。
【参考文献】
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[4]林安平，杨竹，蒋兴伟，等.剖宫产瘢痕妊娠临床分型与腹腔镜手术方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2014，30(004):266-269.
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[7]钱鹭葵，陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2012，27(12):1138-1141.
论文作者:秦芸
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/20
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