（玉溪市人民医院肾内科 云南 玉溪 653000）
【摘要】 目的：探讨早期血液净化治疗在毒蕈中毒性横纹肌溶解症抢救中的疗效。方法：连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换，小剂量糖皮质激素5～7d，监测血清CK、CK-Mb、Mb、ALT、AST、CREA等指标了解早期治疗的效果。结果：29例重型毒蕈中毒存活，3例死亡，2例自动出院。结论：早期、充分血液净化治疗能有效避免毒蕈中毒性横纹肌溶解症患者死亡和后遗症的发生。
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0112-03
云南省野生菌种类较多，是毒蕈中毒的高发地区，每年夏季为发病高峰，重症中毒患者往往出现死亡。2012年6月—2016年8月，我科收治34例以横纹肌溶解症为主的重型毒蕈中毒患者，均予连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换，联合小剂量糖皮质激素治疗，其中早期治疗病例29例存活，3例死亡，2例放弃治疗，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
34例患者为农贸市场购买野生菌或自采野生菌自行烹调食用后造成急 性重型毒蕈中毒，食用野生菌为“火炭菌”（亚稀黑菇）、“毒鹅膏”。其中男22例，女12例；年龄16～67岁之间，平均50.18岁。所有病例均有明确进食新鲜野生菌史及横纹肌溶解的实验室证据，潜伏期最短0.5小时，最长120小时，平均40.2h。食入毒蕈后至我院就诊时间最长144小时，最短15小时，平均35.6h。
1.2 临床资料
1.2.1临床症状，以恶心、呕吐、腹泻、肌肉酸痛为多见。
见图1。
图1
1.2.2体征，以心率缓慢、呼吸快、高血压多见，但高血压病例中既往有高血压病史者11例，见图2。
图2
1.2.3实验及功能检查，以心肌酶、肝酶、心电图异常多见，提示心肌、肝脏、横纹肌受损，见图3
图3
1.3 治疗方法及设备
1.3.1一般治疗 予注射用还原性谷胱甘肽、大剂量维生素C、维生素B族、盐酸曲美他嗪等护肝、营养心肌，碱化尿液，补液维持水电解质平衡，甲泼尼龙琥珀酸钠80～160mg/d，静脉滴注，5～7d。
1.3.2血液净化治疗 入院后即行连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换，方案如下：入院后予右侧股静脉置管、右颈内静脉置管建立血管通路，行持续床旁连续性血液滤过72小时；血液灌流（HA230血液灌流器2个），1次/d，共3天；血浆置换（新鲜冰冻血浆2000ml～3000ml），1次/天，共3天。3天后改为床旁连续性血液净化10h，1次/d，直至肝酶、心肌酶等指标正常。
1.3.3设备 采用Baxter公司BM25连续性血液滤过机、金宝Prismaflex连续性血液滤过机、丽珠医药公司健帆树脂血液灌流器HA230、费森尤斯血浆分离器P2dry、费森尤斯AV600S、M100。
1.4 观察指标
CK(肌酸激酶)、CK-Mb(肌酸激酶-MB同工酶质量)、Mb（肌红蛋白）、ALT（丙氨酸氨基转移酶）、AST（天门冬氨酸氨基转移酶）、CREA（血肌酐）、HCO3-（碳酸氢盐）。
1.5 统计学分析
采用SPPS13.0软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差表示，计量资料用采用t检验，以P＜0.05为有显著差异性，提示有统计学意义。
2.结果
2.1 疗效
本组34例患者行早期、及时血液净化治疗后，29例存活，3例死亡，2例自动出院放弃治疗（出院后随访2例患者均于出院后1～2天内死亡），其中5例院内及院外死亡病例入院前均未行洗胃处理，入院时中毒时间均在72h以上。最长住院时间46d，最短住院天数14d，平均24d。
2.2 实验室指标
从表1可以看出，除CK-Mb及CREA外，其余指标在治疗前及治疗后3天、6天、9天比较差异均有统计学意义，各指标逐渐下降，提示早期血液净化（连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换）治疗有效。
表1 血液净化前及治疗后3d、6d、9d各项实验室检查指标比较
注:*表示有统计学意义。
3.讨论
毒蕈，又称毒蘑菇、毒菌，食用后可导致中毒，医学论著上常有学者报道[1]。云南省野生菌种类较多，是夏季毒蕈中毒的高发地区。毒蕈中毒严重者可致多系统、多器官的损害，甚至导致死亡[2]。根据毒蕈中毒的临床表现分为胃肠炎型、中毒性肝炎型、神经精神型、ARF型及溶血型[3]；按照发病时间分为早发型（＜6h）、迟发型（6～24h）和缓发型（＞24h）等3型，每型又按照不同表现分成若干压型，并根据不同分型提出相应的诊疗措施。早发型毒蕈中毒主要包括神经毒性、变态反应性、胃肠道毒性以及混杂性毒性；迟发型中毒多由鹅膏毒素引起，发作时间为6～24h，主要表现为肝脏毒性和肾毒性[4]。
目前毒蕈中毒无特效解毒药，其临床救治以洗胃、催吐、导泻、对症支持治疗、血液净化为主，及早的洗胃是治疗毒蕈中毒最关键的因素，可直接阻断毒素继续吸收，是缩短病程、降低病死率的有效方法[5]。近几年来，血液净化治疗的广泛应用，使重症毒蕈中毒患者预后大为改观[6]。CVVH通过对流、弥散、膜的吸附作用清除了中小分子量溶质及水分，保持足够的血流量和血流动力学平衡，纠正电解质紊乱、酸中毒；血液灌流可清除大分子量、易于蛋白结合的毒物或药物，是抢救严重毒物或药物中毒首选治疗方法；血浆置换可清除与蛋白结合率高的大分子量毒物，并补充白蛋白及凝血因子。
自2008年汶川地震以来，人们对地震伤的认识越来越重视，其主要表现横纹肌溶解症，若不及时处置横纹肌溶解症，患者往往出现死亡。我们观察到毒蕈中毒患者出现横纹肌溶解症时，患者病情较重，常并发心肌、呼吸肌、肝脏的损伤，易出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、呼吸衰竭等，表现多器官功能障碍综合征，较单纯性胃肠炎型、中毒性肝炎型、神经精神型、ARF型及溶血型病死率高。故我们认为，毒蕈中毒分类应增加横纹肌溶解型，以提醒临床医师在处置此类患者时应高度重视，及时洗胃，尽早血液净化治疗。鉴于此类型病例多表现多器官功能障碍综合征，病情重，死亡率高，一旦确诊，即需行连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换治疗。
本研究34例毒蕈中毒患者均于中毒后15～144h入院， 34例毒蕈中毒患者实验室检查均提示横纹肌溶解症，其中有9例患者入院2天后才表现出横纹肌溶解症，入院后全部实施早期、充分的血液净化治疗（连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换），并辅予糖皮质激素、还原性谷胱甘肽、维生素C、维生素B族、碳酸氢钠等补液治疗。29例存活患者出院时心肌酶、肝酶全部恢复正常，1例出院时有肾功能不全（血肌酐136umol/L）；2例放弃治疗患者于自动出院后1～2d在家中死亡；院内死亡3例患者及自动出院院外死亡2例患者，均为毒蕈中毒72h后入院，院外均未行洗胃处理。因此，我们认为：（1）一旦确诊毒蕈中毒需立即洗胃处理，表现横纹肌溶解症的病例，及时行早期血液净化治疗；（2）血液净化模式：最好为连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换的组合式血液净化；（3）入院后积极辅予糖皮质激素、还原性谷胱甘肽、维生素C、维生素B族、碳酸氢钠等补液治疗，更好地救治患者。
通过本研究存活病例及死亡病例的预后分析，发生毒蕈中毒时，若无血液净化条件的基层医院，及时洗胃、导泻、液体支持就显得尤为重要，在此基础上及时转送有血液净化条件的医疗单位评估病情，早期行组合式血液净化（连续性血液滤过+血液灌流+血浆置换）等治疗，是抢救毒蕈中毒性横纹肌溶解症患者生命、降低死亡率的重要手段。
【参考文献】
[1]何滨，周兆刚.毒蕈中毒90例临床分析[J].中国民康医学，2009,21（4）：327-336.
[2] Gonmori K，Yoshioka N.the examination of mushroom poisonings at akita university[J].Leg Med(TOkyo).2003V5 Suppl 1N:S83-6.
[3]任成山，高全杰，陆海华，等.毒蕈中毒临床类型及特征分析[J].中国急救医学，2005,25（11）:781-784.
[4]李增攀，黄亮，曹春水，等.毒蕈中毒的分类诊治进展（一）—早发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008，13（2）:157-158.
[5] Mengs U，Pohl RT，Mitchell T.legalon(r) sil:the antidote of choice in patients with acute hepatotoxicity from amatoxin poisoning[J].Curr Pharm Biotechnol.2012V13N10:1964-70.
[6]冯玉玺.血浆置换治疗危重病进展[J].中华中西医杂志，2006,7（14）:18.
论文作者:杨崇猛,公春艳,童宗武,路蓉,孙阳,高秀芳,李红
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第34期
论文发表时间:2018/1/6
标签：毒蕈论文; 血液论文; 横纹肌论文; 血浆论文; 患者论文; 连续性论文; 毒性论文; 《医药前沿》2017年11月第34期论文;