福建省立医院 福建福州 350001
【摘 要】目的：评价外固定架治疗胫腓骨骨折疗效，总结护理经验。方法：2014年1月～2015年1月，医院共以外固定支架治疗胫腓骨骨折42例，部分患者联合VSD、二期修复治疗。结果：所有患者均获得随访，10～25个月、平均（14±5）个月，12例联合VSD治疗（15.5±6.1）日，伤口愈合时间（21±2）日；骨折愈合时间6～13个月、平均（8.5±1.4）个月，愈合率100%，骨折端成角4例，针道感染10例，无深部感染、骨髓炎，无固定针松动、断裂例；治疗后，踝关节功能、疼痛、步态、活动度评分高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：外固定架治疗胫腓骨骨折疗效较好，但针道感染率仍较高，需做好围术期管理，术后除基础护理外，还应做好健康教育、伤口护理、VSD护理、饮食管理、康复训练、外固定护理等。
【关键词】胫腓骨骨折；外固定支架；护理
胫腓骨骨折是常见的四肢骨折，约占全身骨折的5%～10%，近年来随着环境危险因素的增加，胫腓骨骨折发生率明显上升[1]。外固定支架是治疗中度或重度胫腓骨的重要方法，有一定的比较优势，特别是对于不适合内固定治疗者，外固定支架成为首选治疗方法[2]。外固定支架结构简单、操作方便、安全、创伤小，便于观察肢体创面，对软组织与骨膜创伤小，但护理难度也较高，针道感染率居高不下，总结护理经验非常必要。2014年1月～2015年1月，医院共以外固定支架治疗胫腓骨骨折42例，经进行精心护理，患者预后较好，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组42例患者，其中男30例、女12例，年龄19～60岁、平均（35.8±10.2）岁。其中Gustilo Ⅱ型24例、Ⅲ型18例。致伤原因：交通事故伤24例、挤压伤7例、坠落伤11例。下段16例、中段15例、上段11例。合并伤：肋骨骨折10例、颅脑外伤7例。闭合型30例，开放性12例。
1.2方法
急诊全身情况总体评价、紧急处理合并伤，采用全麻、腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，对开放性骨折进行彻底清创处理，清除异物与坏死组织，冲洗伤口，保护软组织血液给供应，不游离骨块骨膜。部分污染较大的碎骨块彻底清洗后浸泡消毒。直视或C型臂X线投射下间接复位骨折，不强迫恢复解剖位置，只要力线与长度恢复、纠正畸形、达到对线良好与功能即可。在骨折上下端分别置入2-3枚直径5mm大小螺纹钉，平行置钉，避免来回钻孔，安装外固定支架调节臂，拧紧螺钉，安装防旋板。旋紧后，做相应处理，彻底止血，联合VAD引流治疗。部分患者联合中医内服药物治疗。
1.3统计学处理
收集数据建立WPS xls数据表，以SPSS18.0软件进行数学统计，计量资料以均数±标准差（ ）表示，组间比较采用t检验或非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示。
2结果
所有患者均获得随访，10～25个月、平均（14±5）个月，12例联合VSD治疗（15.5±6.1）日，轻度渗血，大量新生肉芽组织鲜红、肉芽无水肿，伤口愈合时间（21±2）日。骨折愈合时间6～13个月、平均（8.5±1.4）个月，愈合率100%，骨折端成角4例，度数＜8°。发生针道感染10例，17孔，经换药、抗感染治疗痊愈，无深部感染、骨髓炎，无固定针松动、断裂例。
治疗后，踝关节功能、疼痛、步态、活动度评分高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
注：与治疗前相比，*P＜0.05。
3讨论
3.1 护理需求
内固定治疗胫腓骨康复时间较长，本组患者开放性患者VSD治疗（15.5±6.1）日，骨折愈合时间（8.5±1.4）个月。除基础护理外，必要的护理还包括健康教育、伤口护理、VSD护理、饮食管理、康复训练、外固定护理等。不同患者伤情、是否需要VSD治疗、是否需要二期植皮等治疗、是否有合并伤等都存在一定的差异，要求进行个体化的护理，及时调整医嘱。针道感染预防一直是外固定护理的重要内容，本次研究中针道感染率23.81%。
3.2 护理内容
3.2.1 术前护理
做好术前准备，协助完善实验室检查、备皮备血。严密监测患者生命体征，夹板或临时骨折端端，伤后活动性出血局部保障加压止血，但不宜过紧，尽量不使用止血带。胫腓骨骨折特别是开放性骨折，多伴有软组织损伤，患者多有合并症，部分患者可能出现休克，需做好对症护理，准确评估病情，完善体征监护，遵医嘱给予药物纠正电解质紊乱、酸碱中毒，维持内环境稳定。
3.2.2 术后护理
1.基础护理 胫腓骨骨折术后卧床时间长，患者常有组织缺损，需进行多期手术，二期组织修复治疗，因术前创伤失血、合并伤，固定治疗后，还易并发内科疾病，需做好基础护理，积极预防压疮、呼吸紊乱。固定治疗早期，极易出现肿胀，早期疼痛感较强，因小腿组织压升高还可能并发骨筋膜室综合征，故还应积极预防肿胀、做好疼痛管理，做好骨筋膜室综合征早期鉴别发现。术后立即去枕平卧6h，改为半卧位，维持呼吸道通畅，落实常规心电监护，如见异常及时通知医师。定时采用坐位，深呼吸有效咳嗽，必要时雾化吸入盐酸氨溴索，预防肺部感染。每隔2-4h翻身扣背1次，必要时给予水床垫，预防压疮。指导患者多饮水，环形按摩腹部，预防便秘。Ⅱ级护理，包括综合疼痛管理、合并症管理、体位管理等，遵医嘱调脂、降压，每日消毒病房1次。做好室内环境管理，做好防寒保暖，温度23～25℃，相对湿度55%～65%。医嘱规律作息。常规应用抗生素3日，抬高患肢，下肢垫薄枕维持膝屈曲20°～30°。加强床单元管理，保持床单元清洁干燥，患者回病房前，对床单元进行清洁消毒。24h～48h，冰敷管理，每隔4～6h1次，每次30min，若有明显肿胀，湿敷硫酸镁，或采用硫酸镁，减轻肿胀[3]。严密观察患肢肢端血运、肤温、颜色，定期进行足背动脉搏动检查，若见小腿前、后、外侧间隔区肿胀，触之硬实，无弹性，远端皮肤苍白，皮肤温度低，脚趾疼痛，不能活动，及时通知医师处置[4]。
2.伤口护理与VSD护理 胫腓骨多为开放性创伤，伴有软组织损伤，需VSD引流，以利于二期修复治疗，需做好伤口与VSD管理。规范操作，严格无菌标准。若采用VSD引流，需做好负压维持，125mmHg～220mmHg，观察记录引流量、色、质，若引流2h后新出现血性物质，需暂停吸引。若见异常，及时通知医师。观察有无导管折叠、堵塞、漏气情况。换药时，冲洗引流管。若合并感染，联合抗生素冲洗。每次换药，观察评价组织生长情况[5]。外固定期间，为方便创口管理，皮肤长期处于开放状态，易受寒，需做好肢体局部特别是脚趾的保暖，部分患者还需进行牵引治疗，需做好支架管理。
3.外固定护理 ①预防感染 加强外固定支架固定针道管理，每日滴注75%酒精2次，预防针道感染。或适当加压包扎伤口处，同时检查针的稳定性，若出现松动，必要时可去针。观察进针部位有无渗液等异常情况，鉴别是否为感染或异物反应。及时采集渗液送检，据检查结果确定是否继续引流。②定期检查外固定支架情况，保持外固定支架清洁干燥。每隔2-3周，据照片结果，进行外固定支架调整，矫正轴线偏差，此后每2周，骨折端加压1次，每月拍摄1次X线片。检查松紧度，观察有无松动、移位，钢针是否有弯曲，检查闭锁情况，若有松动及时调整[6]。
4.功能训练
胫腓骨外固定治疗时间较长，易出现肌肉萎缩、关节僵直加重，处理不当极易导致骨折不愈合。应鼓励早起康复训练，术后生命体征平稳后，便可开始早期康复训练，当日进行趾屈背伸运动、上举上肢训练，术后1日，进行股四头肌、小腿三角肌等长收缩被动训练，每天3组，每组15次。侧肢及躯干正常活动。术后3-5日，下肢肌肉等长收缩训练，并指导进行髋、膝、踝、趾主动练习。禁止在骨折未愈合时，有旋转、剪切动作，若骨折稳定性较好，术后1周可进行膝关节、踝关节屈伸训练，逐渐增加关节活动幅度、次数、强度，以不疲劳为宜。
5.营养管理
术后早期以清淡饮食、易消化、高营养饮食为主，补充足量的热量、维生素、蛋白质，多食水果蔬菜、蛋奶产品，但需控制脂肪摄入，多食牛奶、海产品、瘦肉、骨头汤等，促进伤口愈合、骨痂生长、预防便秘。
6.健康教育
进行阶段性健康教育，包括术前治疗宣教、疾病宣教、康复训练指导，术后康复训练、饮食指导，注重提高患者自护水平，在出院前做好指导，以外固定支架护理为主要宣教内容，包括预防外力碰撞、禁止擅自拆卸调节支架、保持针孔及周围皮肤清洁、坚持康复训练、合理营养、定期复查等。
3.3 小结
外固定架治疗胫腓骨骨折疗效肯定，但护理任务较繁重，不同患者预后存在较大差异，常规护理内容包括健康教育、伤口护理、外固定支架护理等，今后还应注重提升健康教育质量，提供延伸护理，以提升患者及其家属的自护能力，能够落实康复训练，尽可能恢复患肢功能，预防愈合不良、肢体不等长等严重并发症。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012.1046～1057.
[2]董泽民.急诊外固定架治疗腔骨中下段幵放性骨折[J].中国民族民间医药杂志，2011，14（1）：93.
[3]单红兰，朱文峰，陆汉芹，等.骨科无痛病房管理中的护理体会[J].现代医学，2013，41（4）：269-271.
[4]徐道明，郭海英，张丽丽.创伤及术后肢体肿胀的康复治疗进展[J].中国康复，2011，26（2）：130-132.
[5]王志伟.负压治疗技术的应用研究进展[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（12）：2072-2074.
[6]丁凡，邵增务，吴宏斌.外固定器结合封闭负压引流及术后治疗胫腓骨骨折术后感染[J].中国矫形外科杂志，2010，18（8）：645-647.
论文作者:黄晨捷,赵,玲
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/14
标签：腓骨论文; 支架论文; 患者论文; 术后论文; 个月论文; 伤口论文; 康复训练论文; 《航空军医》2016年第6期论文;