天津市人民医院 天津 300121
胃癌是我国消化系统最常见的恶性肿瘤之一，目前针对胃癌，手术仍是没有手术禁忌的患者首选的治疗措施。但由于肿瘤消耗，而半数以上的消化道肿瘤的患者会伴随营养不良的并发症[1]。术后禁食水，手术应激以及手术引起的高代谢状态，往往会进一步加重这种营养状态，从而影响患者的术后恢复，以及手术的治疗效果。研究表明，40%左右的恶性肿瘤患者的死亡与营养不良相关[2]。而术后早期肠内营养，可以尽快的改善患者营养状态，更有利于患者的胃肠道功能从应激状态中恢复过来。同时，正确的早期肠内营养措施，可以明显改善患者的营养状况及免疫力，对患者的肠道结构和功能完整性起到一定程度的帮助，防止因肠道菌群转移而发生感染。而正确的护理干预措施，是患者能否顺利接受肠内营养，减少肠内营养相关并发症的重要环节。本文将从胃癌术后早期肠内营养的给药时机、制剂及方案选择、效果评估以及相关护理干预措施等角度，对近几年的相关研究进展加以总结。
1 胃癌术后早期肠内营养合理的给药时机
传统的外科护理观点认为，胃癌术后的患者应该禁食水足够长的时间，并予以静脉营养支持，以期吻合口能够更好的愈合，避免可能出现的术后肠梗阻。而近些年来随着围手术期营养干预措施临床研究的进展，特别是加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）相关措施的临床应用及推广，越来越多的研究者发现，早期肠内营养更有利于促进患者术后的快速康复，更好的改善患者的营养状态，合理的开通肠内营养的时间也是ERAS工作的关键问题之一[3-5]。有研究表明腹部手术后，小肠在6-12小时即恢复吸收和蠕动功能，肠内营养即可以开通，同时，肠内营养制剂可以刺激肠道粘膜，加速胃肠功能的恢复[6]。有研究表明胃肠道肿瘤手术后1-2天开始经口进食并不会增加相关并发症的发生率[7]。根据国内外相关研究的结果，我们认为，在术后1-2天开通肠内营养是安全的，并且有利于患者的加速康复。
2 胃癌术后早期肠内营养的制剂及方案选择
目前为止，没有相关的临床治疗指南对术后早期肠内营养制剂选择方面的推荐，不同临床中心报道的临床研究中，关于制剂的选择也不尽相同。一项国内的关于腹部手术后早期予以肠内营养治疗的临床研究中予以的制剂是瑞能，这种营养制剂含膳食纤维，有着较高密度的能量，研究结果表面，治疗组的患者免疫力和营养状态得到了明显的提高[8]。同时，一项Meta分析的数据表明，胃癌术后采用高热量及含有膳食纤维的早期肠内营养制剂能够进一步改善患者的短期临床治疗结局[9]。
同时，胃癌术后早期肠内营养的给药方案更是没有统一，研究者们术后早期肠内营养的主要理念是尽快的恢复肠道的吸收和蠕动功能，在不增加吻合口张力的情况下，根据个体化差异调整术后早期肠内营养的给药方案。这就要求肠内营养制剂，一方面要含有更高的热量，使得患者在补充术后恢复期足够热量的同时，减少摄入的总的液体量；另一方面，要注意肠内营养制剂的渗透压，这也是影响术后早期肠内营养开通时，患者接受程度的主要问题。因此，我们推荐的肠内营养制剂为高能量密度和渗透压较低的肠内营养制剂，这也更容易被患者所接受。
3 胃癌术后早期肠内营养的效果评估
胃癌术后早期肠内营养治疗效果的评估，目前已有的研究主要集中在两方面。一方面是患者临床治疗结局的改善情况，主要集中在早期肠内营养对于术后住院时间，排气时间，术后住院费用的改善情况等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆相关研究表明，胃癌术后早期肠内营养，治疗组在术后住院时间，发热时间及肠道功能恢复的时间上，要明显优于对照组。
另一方面，对于胃癌术后早期肠内营养的效果评估，研究的主要重点，在于患者营养状态及免疫功能的改善上。一项关于全胃切除术后肠内营养与肠内营养的Meta分析中指出，胃癌行全胃切除术后的血红蛋白含量可以通过肠内营养治疗达到明显的改善。同时，根据人体的生理学特点，肠内营养经肠道粘膜吸收后，经门脉系统进入肝脏，更加有利于营养物质合成白蛋白，避免长期禁食引起的胆汁淤积，肠外营养引起的肝功能损伤，肠道粘膜屏障功能损伤等相关并发症的发生。
4 胃癌术后早期肠内营养的相关护理干预措施
胃癌术后早期肠内营养相关护理干预，是指在常规护理干预的基础上，针对胃癌术后予以早期肠内营养支持治疗的患者可能存在的心理和生理问题，实施肠内营养相关的护理干预措施，使患者更好的接受肠内营养。相关研究中相关护理措施主要包括，心理护理，做好宣教措施，增加患者对留置营养管的依从性；积极做好营养管相关护理，避免管道脱落，脉冲式冲管避免堵管；同时注意肠内营养输注时的护理，包括输注速度，温度控制，浓度控制，无菌操作等。及格过表明，通过对89例胃癌根治术后患者早期肠内营养护理干预，改善了胃癌术后患者的营养状况，促进了患者胃肠道功能的恢复。另外一项相关研究中，通过合理的心理干预，观察组的焦虑、抑郁程度均低于对照组，术后并发症、排气时间、住院时间均明显少于对照组，而生存质量评分明显优于对照组[13]。由此可见，对胃癌患者的术后早期肠内营养进行护理干预，能够更好的促进患者快速康复，缩短住院时间，且对其生存质量的改善更为显著。
参考文献：
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[8]潘小林，赵义芬. 胃癌根治术患者早期肠内营养的护理干预. 中国药物与临床，2017，17（2）：302-304
[9]孙岩，唐晟. 护理干预对胃癌术后早期肠内营养患者生存质量的影响观察. 现代中西医结合杂志，2013，22（36）：4089-4091
课题支撑：天津市人民医院院级课题 课题编号：2017YJ029
论文作者:王文君
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/16
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