（四川省邛崃市医疗中心医院 四川 邛崃 611530）
【摘要】 目的：探析行腹腔镜手术和开放性手术胃癌患者围手术期间机体酸碱状态变化情况，旨在为今后选择更佳的手术方式提供参考和借鉴依据。方法：前瞻性选取本院2013年1月～2015年1月期间普外科收治的120例手术治疗胃癌患者，根据手术方式不同将其分为2组，腹腔镜组60例行腹腔镜下胃癌根治术，开放性组60例行开放性胃癌根治术，对比两组患者围手术期间机体酸碱状态改变情况。结果：腹腔镜组PH值在T2、T3时明显下降，随后恢复至T1水平，开放性组PH值呈逐渐下降趋势；腹腔镜组PaCO2水平在T2、T3时明显升高，T4时恢复至T1水平，开放性组PaCO2波动不大（P＞0.05），在T2、T3时，两组PaCO2水平差异有显著统计学意义（P＜0.05）；Na+和CL-水平在正常水平范围内波动（P＞0.05）；腹腔镜组和开放性组HCO3-水平呈逐渐下降趋势（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组Lac水平呈逐渐升高趋势（P＜0.05），开放性组在T2时显著下降、T3时快速升高、T4有所下降，和T1时水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组和开放性组BE（ecf）水平呈逐渐下降趋势（P＜0.05）；腹腔镜组和开放性组血清白蛋白水平呈逐渐下降趋势（P＜0.05）。结论：腹腔镜手术和开放性手术期间机体酸碱状态改变无显著差异，但因开放性手术创伤较大、疼痛较为明显，抑制患者呼吸功能导致PH值较腹腔镜手术患者更为明显，故腹腔镜手术对患者酸碱状态影响较开放性手术更小。
【关键词】 腹腔镜；开放性手术；胃癌；酸碱平衡
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0072-03
腹腔镜手术需要建立CO2气腹维持正压力以允许最佳的视觉效果[1]，所产生酸碱失衡可能和开放期间不同，CO2气腹会导致腹部压力增加和听过腹膜浆膜对CO2的吸收均可导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，已有实验和临床研究证实CO2气腹酸碱平衡改变对代谢性酸中毒存在一定的风险[2]。各项研究均证实CO2气腹会影响腹腔局部微环境，但是其具体的作用机制尚需进一步研究证实，对其酸碱状态改变分析尤为重要[3]。
腹腔镜在胃肠外科手术中已被广泛应用，但是目前就胃肠外科手术对患者酸碱平衡的研究报道较少，本次研究使用斯图特的物理化学方法对比分析气腹术和开放术对酸碱状态的影响，旨在选择更佳的手术方式或者有效的治疗方法，现将结果报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般临床资料
本项研究选取2013年1月～2015年1月期间普外科收治的120例经影像学检查确诊为I～III期胃部肿瘤[4]且行手术治疗者为研究对象。纳入标准：①具有明确的手术指征[5]，需行胃癌根治术者；②预计手术时间超过60min；③术前检查心肺功能、凝血功能、肝肾功能无明显异常者；④能耐受全麻和手术者；⑤术中血压控制在160/100mmHg以下，空腹血糖控制在10mmol/L以下；⑥签署手术知情同意书，自愿接受手术并参与本项研究者。排除标准：①术前一般状况改善不佳者；②术前存在肺功能障碍性疾病，经积极治疗未改善者；③术中气腹压维持时间＜60min者；④预先存在酸碱状态失衡者；⑤不能耐受麻醉和手术者；⑥术前白蛋白＜35g/L者。腹腔镜手术60例，男38例、女22例，年龄41～72岁，平均53.68±5.46岁；体重52～75kg，平均65.74±10.38kg；既往合并高血压7例、糖尿病12例。开放性手术60例，男41例、女19例，年龄40～75对，平均53.28±5.64岁；体重51～76kg，平均64.88±10.25kg；既往合并高血压8例、糖尿病11例。两组患者在一般临床资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组患者入室后局麻下插入桡动脉连续监测动脉压和采血，静脉滴注盐酸戊乙奎醚、咪达唑仑、顺阿曲库铵、依托咪酯、舒芬太尼进行麻醉诱导，气管插管后肺换气吸入60%浓度氧，用8～10ml/kg的潮气量和7～12bpm呼吸频率维持呼气末CO2浓度为30～35mmHg。气腹后腹腔镜组潮气量和呼吸频率被重置为维持35～40mmHg之间的呼气末CO2浓度。手术期间均保持恒定速度泵入丙泊酚4～12mg/kg/h，间断静注顺阿曲库铵0.1mg/kg，必要时追加0.1ug/kg舒芬太尼，根据患者麻醉深浅程度和手术时间调整麻醉用药。两组患者均遵照胃癌根治术手术原则进行操作[6-7]，胃癌根治术消化道重建均为Billroth I式胃大部切除术或者Billroth II式袢式空肠代胃改良I式吻合；Billroth I式采用泰科28mm吻合器进行十二指肠与胃侧壁的端侧吻合，Billroth II式则采用泰科25mm吻合器进行食管与空肠的端侧吻合。手术过程中，静脉滴注复方电解质溶液、入选钠林格溶液和万汶。
1.3 标本采集和测量
动脉标本采集时间：麻醉诱导后10min（T1），开放手术组为打开腹膜、腹腔镜组为建立气腹后1h（T2）、胃癌根治术结束时（T3）、手术结束后1h（T4）。测量指标：二氧化碳分压（PaCO2）、钠离子（Na+）、钾离子（K+）、氯离子（CL ）、乳酸盐（Lac）、红细胞压积（Hct）、碳酸氢盐（HCO3 ）、标准剩余碱（BE（ecf））、剩余碱（BE）、血清磷酸盐（PiTOT）、血清总蛋白浓度、白蛋白浓度。以上测量指标均采用同一测量点样本血液测得。
1.4 统计学分析
采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 手术情况
开放手术组中Billroth I式21例、II式39例，手术时间210.35±20.48min，术中补液：晶体液1450.58±235.86ml、胶体液80.56±15.68ml，尿量51.25±6.58ml/h，失血量133.54±10.28ml；腹腔镜组均成功完成腹腔镜手术，无1例中转开腹术，其中Billroth I式23例、II式37例，手术时间215.32±26.56min，术中补液：晶体液1452.55±246.84ml、胶体液82.54±17.35ml，尿量50.38±5.98ml/h，失血量80.54±8.28ml。
2.2 酸碱状态变化情况
腹腔镜组患者PH值在T2、T3时明显下降，随后恢复至T1水平，开放性组PH值呈逐渐下降趋势，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组PaCO2水平在T2、T3时明显升高，T4时恢复至T1水平，比较差异有统计学意义（P＜0.05），开放性组PaCO2波动不大，比较差异无统计学意义（P＞0.05），在T2、T3时，两组PaCO2水平差异有显著统计学意义（P＜0.05）；Na+和CL-水平在正常水平范围内波动，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组和开放性组HCO3-水平呈逐渐下降趋势（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组Lac水平呈逐渐升高趋势（P＜0.05），开放性组在T2时显著下降、T3时快速升高、T4有所下降，但是和T1时水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组和开放性组BE（ecf）水平呈逐渐下降趋势（P＜0.05），但是组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组和开放性组血清白蛋白水平呈逐渐下降趋势（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
3.讨论
腹腔镜手术已经被广泛应用于外科手术，具有微创、疼痛小、术后恢复快，美容效果满意、缩短住院时间等优势[8]，是目前外科领域最活跃的研究热点和重点。腹腔镜手术过程中需要吹入CO2建立气腹，导致腹内压（IAP）升高，每分钟4～6L速率腹腔镜中充入CO2到10～20mmHg的压力，气腹由200～400mL/min的恒定气流维持[9]。气腹术期间患者体位改变、生理CO2吸收、持续升高的IAP均会导致机体内环境的改变[10]，尤其是心血管和呼吸系统。上述变化以及气体吹入的直接效应，可能会对患者产生显著的作用，尤其是老年人或者合并其他疾病疾病者。
本项研究发现腹腔镜手术过程中PH值有所下降、PaCO2水平升高，仅在CO2气腹期间，术后基本恢复至正常水平。开放性手术患者自手术开始后PH值明显降低，乳酸水平明显升高。腹腔镜CO2气腹手术中酸碱失衡的报道存在众多争议，部分报道认为经腹膜吸收CO2导致呼吸性酸中毒所致[7]，另部分报道则认为是代谢性酸中毒所致[11]。Sefr等[12]研究报道：二氧化碳气腹导致酸碱平衡状态改变，主要是呼吸型或者混合型。本次研究中笔者发现腹腔镜手术过程中CO2气腹期间剩余碱明显下降，但均在正常范围内波动，血液PH值和PaCO2水平紧密相关，PaCO2水平越高则PH值越低，乳酸和强离子不随PaCO2水平变化而出现显著变化。在手术结束后PH值随着腹腔内CO2排出，PaCO2降低而逐渐恢复至术前水平，故认为腹腔镜手术期间PH值降低，主要受呼吸的影响[13]。另外，开放性手术后PH值随着强离子差的降低和乳酸水平的升高而明显降低[14]，提示代谢亦是一个重要的影响因素。开放性组中T3、T4时乳酸水平显著升高，提示开放腹部后机体低灌注，乳酸积累[15]。氯离子和乳酸水平的增高导致代谢性酸中毒掩盖了HCO3-和血清白蛋白水平降低所致的代谢性碱中毒[16]。故开放性术后PH值降低的代谢因素可能和水过量、高氯血症以及乳酸等因素密切相关。
在手术过程中大量输液后低蛋白血症较为常见，斯图尔特提供了一个更清楚了解患者酸碱状态的方法，本次研究中两组患者在手术开始后PH值显著下降，提示强离子差下降掩盖了代谢性碱中毒，该机制有本次研究结果提供了有效的证据。但是本次研究尚存在一定的局限性，未将Ca2+、Mg2+等纳入研究，理论上强阳离子升高，强离子差增大，故机体为了维持溶液的电中性，氢离子水平则会降低，从而促进溶液碱化[17]。故当强离子差增大时，PH值会随之升高。但是在临床实践中发现，除了Na+外的强阳离子不会导致酸碱状态发生显著变化，故本次研究将钙离子和镁离子省略是没有问题的[18]。另外，腹腔镜气腹期间PaCO2波动亦是一个显著的限制条件，换气一般调节到呼气末二氧化碳浓度为30～35mmHg之间，除了CO2气腹时未35～40mmHg，维持CO2水平的恒定可能更好的研究腹腔镜气腹时的酸碱状态[19]。总之，气腹期间PH值的降低收到PaCO2的影响，当腹腔内CO2被排出后PH值会迅速恢复至正常水平，同时开放性手术术后PH值降低亦受到代谢因素的影响，该影响会持续到手术结束后1h[20]。
综上所述，腹腔镜手术和开放性手术期间机体酸碱状态改变无显著差异，但因开放性手术创伤较大、疼痛较为明显，抑制患者呼吸功能导致PH值较腹腔镜手术患者更为明显，故腹腔镜手术对患者酸碱状态影响较开放性手术更小。
【参考文献】
[1] 耿培亮，姚杰.胃癌腹腔镜根治术的现状及其临床研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，(2):301-304.
[2] 张志栋，李勇，赵群等.胃癌微创治疗的进展[J].中国全科医学，2015，(3):259-262.
[3] 金雄伟，张浩，张云生等.腹腔镜与开腹术治疗进展期胃癌临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2014，(17):3876-3877.
[4] 汪勇，王建军，洪强等.腹腔镜联合CT在胃癌术前评估中的应用[J].中华医学杂志，2014，94(10):769-771.
[5] 李子禹.浅析胃癌腹腔镜手术适应证[J].中华胃肠外科杂志，2014，(8):750-752.
[6] 刘凤林.腹腔镜胃癌手术在高龄患者中的应用及注意事项[J].中华胃肠外科杂志，2014，(8):753-755.
[7] 余佩武，赵永亮.腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式的选择和技巧[J].中华胃肠外科杂志，2014，(5):416-418.
[8] 宋书铮，俞继卫，姜波健等.腹腔镜胃切除术在胃癌治疗中应用的现状[J].国际外科学杂志，2014，41(7):476-480.
[9] 丁伟超，张蓬波，张秀忠等.腹腔镜与开腹胃癌根治术的疗效比较[J].广东医学，2014，(7):1066-1069.
[10] 郑朝辉，黄昌明.腹腔镜胃癌根治术中助手配合的要点和技巧[J].中华胃肠外科杂志，2014，(8):764-767.
[11] 邓莎，陈建洪.腹腔镜胃癌根治术二氧化碳气腹对 PaCO2及 PETCO2的影响[J].南昌大学学报（医学版），2014，(10):48-50.
[12] Sefr R，Puszkailer K，Jagos R Randomized trial of different intraabdominal pressures and acid-base balance alterations during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17:947-50.
[13] 徐传奇，王道荣.热CO2气腹通过黏附分子影响胃癌转移的研究进展[J].国际外科学杂志，2014，41(10):694-697.
[14] 刘永永，王琛，康迎新等.两种消化道重建方式在腹腔镜胃癌全胃切除术后的疗效分析[J].中国医师进修杂志，2014，37(29):54-56.
[15] 黄智清，李国新，许燕常等.腹腔镜辅助D2根治性全胃切除术与传统开腹手术的比较研究[J].中华胃肠外科杂志，2014，(8):781-784.
[16] 杨林，杨金云.传统开腹术与腹腔镜手术治疗胃癌的临床效果比较[J].实用癌症杂志，2014，(11):1452-1454.
[17] 叶乾礼，林建荣，林世强等.腹腔镜辅助和开腹远端胃癌根治术的同期临床效果对比[J].现代诊断与治疗，2013，(20):4745-4745.
[18] KimJY，Lee D，Lee KC，Choi JJ，Kwak HJ. Stewart's physicochemical approach in neurosurgical patients with hyperchloremic metabolic acidosis during propofol anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 2008; 20: 1-7.
[19] 李伟，王路晋，金建云等.腹腔镜辅助下远端胃癌根治术与传统开腹手术治疗胃癌疗效对比研究[J].现代诊断与治疗，2014，(17):3987-3988.
[20] Christina Fidkowski，James Helstrom. diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap，Stewart，and base excess methods. CHINESE JOURNAL OF LUNG DISEAS (ELECTRONICEDITION ) 2009，02(2).
论文作者:李贵全,吴本华,黄家斌,任显坤
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/11
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 开放性论文; 胃癌论文; 水平论文; 酸碱论文; 统计学论文; 《医药前沿》2016年1月第1期论文;