董华承1 张冬梅2
（ 1 大连市第三人民医院肿瘤科 辽宁大连 1 1 6 0 3 3 ）
（ 2 沈阳军区大连疗养院小平岛疗区 辽宁大连 116023）
【摘要】目的 观察应用中心静脉导管留置引流恶性胸腔积液并腔内注药治疗恶性胸腔积液的疗效。方法 用改良的Seldinger 法经皮穿刺将中心静脉留置管置入胸膜腔内并保留导管进行抽液、引流和注射药物。68 例均一次置管引流成功，每例引流胸腔积液2100 ～ 11500ml，留置导管时间4 ～ 31 天，无并发症， 总有效率85.3%。结论 中心静脉导管在治疗治疗恶性胸腔积液中疗效确切，损伤小，安全方便，有良好的推广应用价值。
【关键词】 中心静脉导管 恶性胸腔积液 治疗
【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0116-02
Central venous catheter pleural membrane cavity leaves alone drainage and pours into the medicine treatment malignant pleural effusion
DONGhuancheng，ZHANGdongmei
Dalian Third People Hospital Tumor branch Dalian 116033 China
Shenyang military region Dalian sanatorium small Ping Island cures the area
【Abstract】 Objective ：The observation application central venous leaves alone draina geand pours into the medicine treatment malignant pleural effusion curative effect. Methods ：Leaves alone with the improvement Seldinger method after the skin puncture the central vein the tube to set into in the pleural membrane cavity and the retention drive pipe carries on pulls out the fluid, the drainage and the injection medicine. 68 examples t imeset at the tube drainage to be successful, each example drai nagechest cavity accumulates fluid 2,100 ～ 11500ml, leaves al onethe drive pipe time 4 ～ 31 days, does not have the illness complication, total effectiveness 85.3%. Conclusion：The central venous catheter pleural membrane cavity leaves alone drainage and pours into the medicine treatment malignant pleural effusion Curative effect is precise, Damages slightly, Safe convenient, Has the good promotion application value.
【Keywords】 Central venous catheter Malignant pleural effusion Treatment
恶性胸腔积液指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。需积极处理，以缓解症状，改善生活质量。常规胸腔穿刺抽液很难将胸水引尽，上海市胸科医院70 年代首先应用细管插管闭式引流治疗胸腔积液，曾取得较好的疗效。我科自2011 年9 月～ 2013 年1 月采用中心静脉导管留置胸腔闭式引流，并结合腔内药治疗恶性胸腔积液68 例，创伤较小并取得较满意的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组68 例恶性浆膜腔积液患者中，男39 例，女29 例；年龄28 ～ 73 岁，中位年龄58 岁。积液原因入院时已明确者59 例：肺癌36 例， 乳腺癌7 例，直肠癌5 例，卵巢癌4 例，胃癌3 例，恶性淋巴瘤2 例， 胰腺癌1 例，子宫内膜癌1 例。入院置管后通过胸腔积液细胞学分析明确诊断者9 例：转移性腺癌3 例，肺腺癌5 例，查到恶性肿瘤细胞未能明确来源1 例。胸腔积液均经X 线及B 超证实，均为中等量以上积液， 单侧积液57 例，双侧积液11 例。
1.2 材料
常规消毒物品、利多卡因、胸腔穿刺包；14G a . 单腔中心静脉导管(ARROW)；肝素帽；3M 透明敷料；一次性无菌引流袋；彩超。
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1.3 操作
患者坐位或半卧位取腋后线7、8 肋间或根据B 超定位点，常规消毒、铺巾，局麻后，用中心静脉导管盒中配备的套管针在负压吸引下缓慢进针，见回液后停止进针，将“J”形导丝经推进器从针尾部向前推进约25c m，固定好导丝，同时拔出套管针，顺导丝插入扩张器扩张，拔出扩张器，顺导丝将导管置入胸腔内10 ～ 15 cm，到位后抽去导丝，回抽积液顺利，使用胸穿包中消毒胶管外接引流袋。采用间断性引流，每次引流量要根据患者的病情与耐受情况而定。首次引流不超过1000m L，以后每日引流控制2000m L 左右。尽量将胸水引流完，基本无积液后向胸腔内注药。腔内的注入药物以生理盐水稀释后，首先回抽，确认导管在位通畅，缓慢推注药液后再次回抽，使药液与积液混匀，反复3、4 次， 减少药物对胸膜的刺激。注药后关闭导管，嘱患者不断变换体位使药物分布均匀，同时给予止吐、止痛等治疗。注意穿刺点消毒，每周更换固定贴膜1、2 次，如有红肿或渗液应及时更换。拔除引流管后，局部伤口按压10 ～ 15min，伤口2、3 天内愈合。少数患者可感到置管处不适、微痛及紧张不安等，应考虑给予适当的心理护理。
1.4 用药
根据患者病情及一般状况，能耐受化疗者胸腔注入顺铂60-80m g （以生理盐水250m l 稀释），地塞米松10m g，5-7 天重复给药一次， 共52 例。不能耐受化疗者胸腔注入香菇多糖4m g，3-5 天重复给药， 共16 例。
1.5 疗效评价
拔管1 月后复查B 超或X 线动态观察效果。根据W H O 评价标准： ①完全缓解(CR)：胸腔积液完全消失并至少维持4 周以上；②部分缓解( P R )：胸腔积液显著减少至少50% 以上，症状缓解并维持4 周以上；③ 无效( N C )：胸腔积液减少不足50% 或增加不超过25%；④进展( P D )： 积液显著增加。CR+PR 为有效率，毒副作用按WHO 0 ～Ⅳ度标准评价。
2 结果
2.1 疗效
全组68 例患者，其中近期疗效CR 23 例(29.7%)，PR 35 例(54.1%)， NC 9 例(16.2%)，有效率为85.3%。
2.2 不良反应
本组病人均一次性置管成功，无气胸、腔内感染、穿刺部位种植转移发生。出现引流管堵塞15 例，脱出2 例。行腔内注药后出现胸痛20 例，对症治疗后很快缓解。化疗患者恶心，呕吐39 例，均为Ⅰ～Ⅱ度， 骨髓抑制31 例，其中Ⅰ度20 例，Ⅱ度11 例。所有病例无明显肝肾损害。
3 讨论
恶性胸腔积液的局部治疗主要为穿刺引流结合腔内灌注，主要用药为化疗药物、免疫调节剂、中药制剂等。其主要作用机制考虑为直接杀伤恶性肿瘤细胞，刺激脏层和壁层浆膜产生化学性粘连、增厚，从而消除积液潴留的空间[1]。大多数学者认为恶性积液残留越少，治疗效果越好。常规胸腔穿刺虽然操作简单，损伤小，但对于中等量以上积液的患者， 很难一次性把液体抽净。如果反复行单纯穿刺抽液，易并发气胸、血胸、继发感染、局部种植、胸膜反应。而抽液不彻底，导致胸腔内化疗药物浓度相对较低，影响其疗效[2]。以往粗管胸腔引流虽能较彻底排液，但必须行手术置管，损伤较大。而且留置管周围液体渗漏明显，感染机会增多，患者置管后活动亦不方便。
与传统方法相比中心静脉导管留置引流存在以下几个优势：①导管及导丝头端柔软易曲，组织相容性好，不易折断及开裂，对胸腔损伤极小，不易损伤重要脏器，且操作方法简单，创伤轻微，护理容易，活动不受影响，不影响睡眠体位的选择。②灌注药物及采样分析方便，可避免反复穿刺造成的感染、气胸、皮下癌细胞种植等并发症。③引流通畅、彻底，使胸腔内注药浓度相对提高，发挥最佳疗效；引流速度容易控制， 避免了因引流过快过多致复张性肺水肿、体循环障碍的发生。④整个引流系统密闭，可根据病情需要随时开、闭引流，决定引流时间。但中心静脉导管用于闭式引流中，其最大缺点是易引流不畅、阻塞[3-7]。对其发生原因及处理方法笔者有如下体会：①回吸胸液不出，亦无法注入生理盐水，转动导管无效，而且B 超证实确有足量的胸液存在，可能为导管内阻塞或折叠，可以稍加力回吸或加压推注，力量要适中，防止出现
副损伤。②置入导管时根据胸水量和穿刺点情况，尽量将引流管置入长一些，如果引流一定量胸水后出现引流不畅，可能是胸水减少，膈肌上升后堵塞引流管口，或是胸腔内引流管过长造成弯曲管口上抬高出液面， 此两种情况下可注入生理盐水测试引流管是否通畅，若吸不出胸水，这时只需保持负压吸引并适当将引流管退出少许即可。③如果确定引流管仍在胸水里，但引流不畅， 可能为导管头部周围纤维渗出形成局部包裹， 可以在透视下注入少量造影剂观察，尽量调整胸内导管的位置和方向， 使其突破包裹的间隔。④检查引流管胸腔外部分是否被压迫或扭曲。本组中发现3 例引流管退出扭折在皮下，将其调整拉直后引流通畅。
总之，中心静脉导管留置胸腔行闭式引流治疗恶性胸腔积液是一种操作简便、安全有效的治疗方法，值得临床进一步推广。
参考文献
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论文作者:董华承1 张冬梅
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
标签：胸腔论文; 导管论文; 积液论文; 静脉论文; 胸膜论文; 中心论文; 疗效论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;