（皖南医学院弋矶山医院胃肠科 安徽芜湖 241001）
【摘要】本文通过研究发现，合理的外科手术与抗菌治疗的联合治疗对复杂性胃肠外科感染的临床预后起决定作用。系统抗菌治疗的主要作用表现在消除导致感染的致病菌、降低细菌感染的可能性、恢复机体正常生理状态、避免外科手术导致的感染、感染范围的扩大以及减少消除感染的时间。
【关键词】胃肠疾病；感染；抗菌药物；联合治疗
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）04-0110-02
胃肠外科感染是一种急腹症， 最常见的表现为急性阑尾炎，其次为憩室炎，在胃肠外科感染这两种约占80%以上。其他的有如新生儿坏死性小肠结肠炎、儿童或成人坏死性小肠炎、盲肠炎、肠系膜淋巴结炎等相对比较少见。这些疾病大多需要手术治疗，也有一些如肠系膜淋巴结炎等不需要手术治疗或仅需要少许手术治疗及其它辅助治疗即可达到效果[1]。
1.消化道的天然菌群
消化道中蕴藏着人体最大的细菌库。人体的消化道的结构、环境相对复杂，不同部位的生理环境使得消化道中的菌群种类和数量也有很大差异。第一类大致为口腔菌种和人体食管菌种，常见的一般为链球菌、肠球菌等；第二类是各种各样的厌氧菌，如我们熟知的产黑色素类杆菌、消化链球菌、梭杆菌、梭菌等；第三类阑尾菌则此前两个菌种复杂，阑尾菌在正常时期菌群分布与回肠类似，然而一旦出现急性炎症则又与结肠相似；最后一类胃肠感染根据时间不同又各有差异，早期一般为一种或几种细菌感染，中晚期一般为多为需氧菌和厌氧菌的混合感染症状，并且复合感染，多种菌群同时出现的情况，在此种情况下临床上医药选择必须十分谨慎。我们日常所见的菌群主要以需氧菌以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌等为主，以及一些不常见的肠球菌和假单胞菌、厌氧菌以脆弱类杆菌等。在一些病人体内也会产生部分真菌，这是由于长期使用免疫抑制剂、抗菌药物、糖皮质激素和抗酸剂等药物所导致的[2]。
2.抗菌药物的地位与作用
在临床的治疗中，胃肠外科感染主要是通过外科手术治疗来达到治疗目的和治疗效果，抗菌治疗的仅仅是治疗的辅助手段。一般情况下通过外科手术基本上能够将治疗效果达到比较好的阶段，抗菌治疗不能取代外科治疗，它只是一种辅助的手段，在外科手术能够良好进行的时候，尤其是在病人出现紧急情况时， 必须及时采取外科手术治疗，而不能采取抗菌治疗。
3.抗菌药的筛选
在胃肠科感染症中，病变部位的定植菌群是主要的致病源，多为我们所知道的需氧菌和厌氧菌所致的多重细菌混合，感染病变部位的多为胃肠外科感染的主要致病来源，因此多为，所用抗菌药物应我们采用抗菌药时必须能够同时覆盖需氧菌和厌氧菌，一边达到治疗效果。因此对于致病菌群的致病原理、致病过程必须能够有效的了解，同时对抗菌药物的药效学和药动学必须有深刻的理解，这样才能在治疗过程中使得抗菌药发挥积极地作用，达到应有的治疗效果。
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3.1 抗菌药物推荐
通常情况下针对厌氧菌有专门的药物，我们所熟知的有甲硝唑、替硝唑和克林霉素等。在实际临床上可以采用单一疗法和联合疗法两种方式，采用联合疗法能够达到更好的作用。通过对产酶菌以及多重耐药菌的试验检测，根据病人的感染来源、病重的严重程度、心肝肾功能、病人的年龄、身体营养状况、所在地区的卫生状况和病人的经济状况等一系列因素采取相应的抗菌药，达到治疗效果，同时满足病人的实际情况。除外需要预防真菌的感染，尤其是一些久治不愈长期服用免疫抑制剂、抗菌药物、糖皮质激素和抗酸剂的病人。
3.2 抗菌药物注意项
抗菌药的使用尤其局限性，一般情况下以下情况不推荐使用抗菌药：（1）环丙沙星在大肠杆菌感染中耐药率高，慎用；（2）胃肠外科感染抗菌谱窄的，慎用；（3）对少数或全部第三代头孢菌素产生耐药性的，可采用美罗培、南碳青霉烯类、新一代氟喹诺酮类如莫西沙星等进行单独使用；（4）单独应用抗需氧菌或厌氧菌的药物；（5）对于儿童不应使用如氨基糖苷类、氯霉素等会产生严重副作用的药物；（6）治疗孕妇感染时，不能使用会对胎儿有影响的药物；（7）避免长期应用同一种抗生素，以此预防真菌的产生以及耐药性。
4.胃肠外科感染的常见治疗策略
第一类急性阑尾炎，阑尾炎是一种我们所熟知的外科急腹症，在少数国家阑尾切除术已经被完全普及。但是在大多数国家阑尾炎得检查并不明确，只能通过病史和检查得出的临床诊断，一些并不明确疑似诊断，将会带来许多影响，使得错过最佳的治疗时期，在目前而言阑尾炎依然还是一个充满不确定性的临床问题。许多出现并发症的病人在急性阑尾炎早期，实施了急诊阑尾切除术，这会取得较好的治疗效果，而其他一些病人由于阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎，这时必须采取急诊手术。对于一些相对入院较晚的病人，当出现局部穿孔、阑尾周围脓肿或炎症肿块的复杂性阑尾炎，此时并没有实际的治疗标准，只能通过对病人腹部进行CT 或 B 超发现蜂窝织炎或实性肿块。阑尾切除术要在对炎症取得实际控制后进行，这是因为在炎症反应的峰值盲目地选择手术可能刺激原有炎症反应，进而引起炎症介质相互间串联激活，通过对炎症的控制再进行手术将会取得相应的治疗效果。
第二类是复杂性腹腔内感染，对于此类由链球菌属、结肠杆菌、杆菌、脆弱类绿脓杆菌、变形杆菌属、肺炎克雷伯菌等多种典型致病菌产生的感染，将外科手术和联合抗菌治疗合理结合起来的将会对复杂性腹腔内感染的临床预后起至关重要的作用[3]。此外采用经验治疗来治疗革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌都敏感的抗生素也将会取得不错的效果。
三是胃肠外科术后感染，是手术病人常见的并发症。常见引起术后感染的危险因素包括两方面：治疗相关的和病人本身的。治疗相关因素主要有以下：手术方式、手术时间、术中以及术后护理情况、输液管道情况、手术紧急程度、免疫支持治疗等。对于病人本身因素而言，主要有以下：病人的年龄、有无并随疾病(如肾衰、糖尿病、心脏病、肝硬化、癌症、COPD、休克等)、手术的麻醉评分、病人的身体营养状况、术前感染程度、机体免疫力以及术前住院时间等等。通过对诸多的随机双盲前瞻性研究，我们目前可以证实预防性应用适当的抗菌药物将会取得不错的效果，能够明显减少术后的感染。通过使用对机体毒副反应最小，同时对需氧菌和厌氧菌都有较强抗菌活性的广谱抗菌药物，能够取得很好的治疗效果。对于胃肠道手术病人，手术之前禁食，因此使用静脉抗菌药物，可以很好的避免口服抗菌药物所产生的不良肠道反应。抗菌药物的使用时间应该在麻醉开始之前进行，具体麻醉使用剂量应依据病人的实际情况来决定，例如伤口污染程度、手术持续时间、病人机体状况等等。就目前研究，在手术后24h后继续应用抗菌药物，并无证据表明可降低术后感染的发生率。
【参考文献】
[1]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)V[J].中华外科杂 志,2003,41(10):3.?
[2] Solomkin J，Zhao YP， Ma EL， et al.Moxifloxacin is non-inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with community-origin complicated intra-abdominal in- fections[J].Int J Antimicrob Agents，2009，34(5):439-445.
[3]徐修礼.Mohnarin2008年度报告:外科细菌耐药监测分析[J].中国抗生素杂志，2010，35(8):596-601+613.
论文作者:古婷婷
论文发表刊物:《心理医生》2018年4期
论文发表时间:2018/3/15
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