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【摘要】目的 探究结核性胸膜炎的临床诊疗方法及效果。方法 抽选我院2017年5月至2019年2月收治的32例结核性胸膜炎患者资料作为研究对象，进行全面的临床分析，明确诊断，采用针对性治疗，回顾性分析治疗效果。结果 18例患者显效（占56.3%），13例有效（占40.6%），1例无效（占3.1%），治疗总有效率为96.9%（31/32）。结论 结核性胸膜炎患者经全面的临床分析，及早明确诊断，及时采用针对性治疗措施，能够取得满意的疗效，值得临床推广应用。
【关键词】结核性胸膜炎；诊断；针对性治疗
在我国，结核性胸膜炎是常见的胸膜疾病，在胸腔积液的病因中占有重要地位，其发病与结核分枝杆菌及其代谢产物引起胸膜腔超敏反应有关[1]。抽选我院收治的32例结核性胸膜炎患者资料作为研究对象，以探究结核性胸膜炎的临床诊疗方法及效果。报告如下。
1一般资料
抽选我院2017年5月至2019年2月收治的32例结核性胸膜炎患者资料作为研究对象，其中男性患者19例（占59.4%），女性患者13例（占40.6%），年龄25～61岁，平均年龄（47.5±1.2）岁。
2病因及发病机制
2.1病因
结核性胸膜炎的感染途径有以下3种：（1）肺内结核病变通过胸膜直接蔓延；（1）结核分枝杆菌经肺门、纵隔淋巴结、淋巴管到达胸膜；（3）通过血行播散到胸膜。结核性胸膜炎多为单侧，少数也可以表现为双侧，甚至累及全身多处浆膜，引起多浆膜腔积液。
2.2发病机制
多项临床观察显示，结核性胸膜炎的发生是结核分枝杆菌或其代谢产物与致敏的CD4+T细胞相互作用的过程。CD4+T细胞在胸腔内蓄积，导致多种炎性介质产生并释放，引发胸膜炎[2]。结核性胸膜炎是淋巴细胞介导为主的多种细胞、多种细胞因子参与的综合免疫反应。
3病理
结核性胸膜炎病变早期表现为胸膜充血，血管通透性改变，中性粒细胞浸润，随着病情进展，以淋巴细胞浸润为主。胸膜表面有纤维素性渗出，继而出现浆液渗出。胸膜上可以出现结核结节。
4临床表现
4.1症状
结核性胸膜炎的临床表现多呈急性形式，发热为主要症状。患者常出现发热、盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状，多伴有胸痛、干咳。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前或腋后方，深吸气或咳嗽时胸痛加重。膈胸膜炎时可伴有肩痛、下胸部或季肋部疼痛。胸痛多出现在干性胸膜炎时期，随着积液量增多，胸痛可以逐渐消失。当积液增长速度快或积液量大时，患者出现气短、呼吸困难。
4.2体征
胸腔积液的体征主要表现为患侧肋间隙增宽，胸廓饱满；患侧胸壁呼吸运动减弱或消失；患侧液平面以下叩诊浊音或实音；患侧大部分肺泡呼吸音消失。在结核性胸膜炎早期或吸收期可闻及胸膜摩擦音。
5检查
5.1实验室检查
结核性胸膜炎早期，血中中性粒细胞分类轻度增高，随着病程发展，分类以淋巴细胞占优势。血沉可以增快。PPD试验大部分患者出现阳性或强阳性。
胸腔积液多为草黄色，透明或微混浊，少数为浅红色或血性。积液比重多在1.018以上，粘蛋白试验为阳性，总蛋白含量在3g/L以上，pH值在7.0～7.3之间，葡萄糖浓度多在2.8mmol/L以下，ADA≥40IU或积液ADA／血清ADA＞1～1.5[3]。积液中白细胞以淋巴细胞占优势。积液找结核分枝杆菌多为阴性，培养可达30%阳性。胸膜活检多处取材可以看到干酪样或非干酪样肉芽肿组织。
5.2胸部X线检查
胸腔积液量少且临床症状、体征不明显者多通过X线检查发现异常。300ml以上的积液可以见到肋膈角变钝。中等量积液在X线片上可以见到患侧高密度均匀阴影，上缘呈下凹弧形。平卧位时由于积液平铺在患侧胸腔，故患侧整个肺野透亮度比对侧低。大量积液时，患侧全为致密阴影，仅肺尖有小片透亮区，纵隔向健侧移位。当出现胸膜粘连时，积液可以被局限包裹，液体不随体位改变而移动，阴影边缘光滑[4]。部分结核性胸膜炎患者X线检查肺部无明显病变，但经胸部CT检查可能发现伴发的肺实质结核病灶。
6临床诊断
6.1诊断依据
6.1.1发热、胸痛、干咳、气短等症状，胸腔积液体征。既往有结核病史或结核病接触史。PPD试验强阳性对诊断有重要参考意义。
6.1.2胸部X线、胸部CT显示有胸腔积液或包裹性积液，可以伴有胸膜粘连、增厚。
6.1.3胸腔积液为草黄色，以淋巴细胞为优势。ADA≥40IU或积液ADA/血清ADA＞1～1.5[5]。
6.1.4胸腔积液涂片找到结核分枝杆菌或培养阳性。
6.1.5胸膜活检结核分枝杆菌培养阳性或病理发现有于酪样坏死性肉芽肿组织。
6.1.6经抗结核治疗，4周内体温下降，胸腔积液逐渐吸收。
6.2鉴别诊断
6.2.1肺炎旁积液：结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气短，易与肺炎、肺炎旁积液混淆。肺炎旁积液在急性期感染症状更明显，影像学检查常可以发现肺内炎性渗出病灶，胸腔积液中白细胞以中性粒细胞为优势，对抗感染治疗有效，可以以此鉴别。
6.2.2恶性胸腔积液：中老年人发生结核性胸膜炎时结核中毒症状不明显，需与恶性胸腔积液相鉴别。恶性胸腔积液多由肺癌、乳腺癌及其他部位肿瘤转移导致，原发性胸膜间皮瘤也可以发生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液有以下特点，积液增长快，常为大量积液，反复抽吸不尽，中毒症状不明显；积液常为血性；积液白细胞多以淋巴细胞为主；积液中肿瘤标志物常明显高于血中浓度；积液细胞学及胸膜活检对于确定诊断有帮助。
6.2.3结缔组织病如类风湿胸膜炎，在类风湿关节炎活动期可以出现胸腔积液，病人多伴有明显关节肿痛、晨僵症状，血清类风湿因子及其他自身抗体常呈阳性，积液量少，葡萄糖含量极低，据此不难做出诊断。
7针对性治疗
7.1治疗目的
结核性胸膜炎的治疗目的为治疗和预防后发的活动性肺结核、解除中毒症状、防止胸膜粘连。
7.2治疗方法
7.2.1化疗：治疗需遵循早期、联合、规律、全程、足量的治疗原则。HRE方案，疗程9～12个月可以取得满意效果。如果结核性胸膜炎同时并发活动性肺结核或肺外结核，疗程可能延长到l2个月以上。治疗期间注意药物的副作用。
7.2.2抽吸胸腔积液：少量的胸腔积液可以经口服化疗药物逐渐吸收，对于中等量以上的积液，需要每周抽积液2～3次[6]。抽吸积液可以促进积液的及早吸收，减少纤维素沉积和胸膜增厚。
7.2.3胸腔内注射药物：一般口服抗结核药物后，胸腔积液中的药物浓度已达到足够浓度，无需局部注入。如果积液吸收慢，有形成分隔趋势时，可以考虑向胸腔内注入尿激酶以防止形成分隔及胸膜粘连增厚。
8结果
32例患者经全面的临床分析，明确诊断，实施针对性治疗后，治疗显效率为56.3%，治疗总有效率为96.9%。详情见表1.
9讨论
根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。本研究中32例结核性胸膜炎患者经诊疗后，18例患者显效（占56.3%），13例有效（占40.6%），1例无效（占3.1%），治疗总有效率为96.9%（31/32）。
综上所述，结核性胸膜炎患者经全面的临床分析，及早明确诊断，及时采用针对性治疗措施，能够取得满意的疗效，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]韩彤.32例难治性结核性胸膜炎临床分析[J].医药前沿,2017,7(2):103-104.
[2]刘昕阳,李锐成,沈建军,董轲,张惠中.结核性胸膜炎诊断方法在临床应用中的对比研究[J].检验医学与临床,2017,(2).
[3]孔忠顺,刘京铭,高孟秋.结核性胸膜炎诊断的研究进展[J].中国防痨杂志,2016,(4):327-330.
[4]苏清炎.612例结核性胸膜炎临床分析[J].中外医疗,2015,(22).
[5]陈效友.结核性胸膜炎诊疗进展[J].临床内科杂志,2015,(10):659-663.
[6]吴树才,张玲,张新,席素雅,刘薇.结核性胸膜炎研究进展[J].临床荟萃,2016,(10).
论文作者:王美娟
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/23
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