中南大学湘雅二医院 410000
【摘 要】目的：评价快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念在剖宫产围术期临床应用的安全性及有效性。方法：采用等距抽样法将2016年5月至2018年5月在我院行计划性剖宫产的产妇1200例分为对照组（常规护理组）及观察组（FTS组），每组各600例。对两组产妇术后不良反应发生率及术后恢复情况进行分析对比。结果：观察组患者术后肛门排气时间、泌乳始动时间、术后下肢静脉血栓发生率、住院时间及护理满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在计划性剖宫产围术期应用快速康复外科技术是安全有效的，并且能缩短住院时间，减少术后并发症，加速产妇康复，值得临床推广。
近年来，随着我国二胎政策的全面开放，高危产妇越来越多，受孕妇家庭及社会等多种因素的影响以及剖宫产术相关指征的更新，我国的剖宫产率始终居高不下，甚至一些地区呈现逐年升高的态势。有文献报道，中国剖宫产率为36%-58% [1]。在产科领域中，为解决难产和某些产科并发症、挽救产妇和围生儿性命，行剖宫产术终止妊娠已成为最直接有效的手段[2]。相对于自然分娩，手术终止妊娠的产妇承担的风险更多，住院时间也明显延长。术后切口的疼痛感，胃肠功能恢复缓慢，使患者在活动及饮食方面无法在短时间内恢复正常，影响乳汁正常分泌，研究发现，剖宫产患者的血清催乳素含量较自然分娩患者低，泌乳的始动时间也偏晚。乳汁分泌量的减少，也明显影响母乳喂养，而母乳喂养不仅对婴儿的生长发育至关重要，还能够促进子宫的收缩以及子宫复旧，减少产后出血的风险，对于产后子宫的康复有着非常重要的作用[3，4]。此外，在临床观察中也发现，由于术后产妇体位受限、翻身困难、胃肠功能恢复慢等造成皮肤受压损伤及下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成等，均对产妇身心造成重大影响。因此，如何让孕妇在术后短时间内恢复，减少并发症的发生是一个非常重要的问题。
快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念是目前被外科领域广泛接受的围术期处理手段的综合，通过优化围术期干预方法以减少手术本身对患者的负面影响，缩短恢复时间，减少或避免术后并发症的发生[5]，其目的主要是最大限度降低患者因手术治疗而引起的应激反应，从而促进患者术后的快速康复。目前，FTS理念在骨科、泌尿外科、心胸外科、妇产科、普外科等领域被广泛接受并应用于实际工作中，取得了非常好的临床效果[6]。本研究将FTS理念应用于有指征的择期剖宫产孕妇中，旨在探讨分析快速康复外科理念对剖宫产孕妇的康复效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
采用等距抽样法将2016年5月至2018年5月在我院行计划性剖宫产的产妇1200例分为对照组（常规护理组）及观察组（FTS组），每组各600例。两组患者的临床资料（年龄、孕周及学历水平）均具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1-1）。
纳入标准：①依据第八版《妇产科学》有明确剖宫产指征，无剖宫产手术禁忌；②年龄20-40岁，单胎；③不合并糖尿病、心脏病、高血压，心功能、肝功能、肾功能、凝血常规及运动能力正常；④无精神疾病；⑤ASA（美国麻醉师协会）分级 Ⅰ-Ⅱ 级，无毒麻药过敏史；⑥新生儿Apgar评分8-10分，术后母婴同室；⑦依从性良好，已签署剖宫产手术知情同意书，孕妇各项临床信息及相关指标资料完善，可供查询。
排除标准：①既往有静脉血栓病史、D-二聚体异常、静脉曲张及血栓形成者；②严重感染或严重的全身性疾病者；③多器官功能衰竭者。
表1-1 两组患者一般资料
3 讨论
外科快速康复理念又称为加速康复外科理念（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），由丹麦腹部外科医生Kehlet和Wilemore于2001年提出。该理念依据“生理-心理-社会”的医学模式对术后影响患者恢复以及可能诱发术后并发症的高危因素进行干预，达到减少患者手术应激反应，促进术后快速康复的目的[8]。2007年FTS理念引入中国，2015年我国成立了加速康复外科协作组，同年7月在江苏南京举行了我国第一届加速康复外科会议并达成了诸多专家共识。次年1月又举行了国家卫生和计划生育委员会加速康复外科专家研讨会，此后FTS理念在国内开始快速普及，该理念在计划性剖宫产围手术期的研究也开始不断涌现。
临床研究认为，乳汁分泌始动时间及乳汁分泌量会直接影响产妇健康及新生儿生长发育，泌乳始动延迟则容易引起产后7天内产妇乳腺管堵塞、乳汁淤积等，引发乳房胀痛而进一步影响乳汁分泌和母乳喂养[9]。早期的持续吸吮以及有效的吸吮次数是影响初乳分泌时间的关键因素。术后疼痛、疲劳感及麻醉等多种因素可使产妇在分娩后恐惧或拒绝母乳喂养，以至于新生儿无法进行有效的吸吮，若不能及时、正确的处理可能会影响产妇的进一步哺乳[10]。产妇分娩以后心理及生理状态都将经历巨大的改变，长期高强度的应激状态将严重影响产妇的产后恢复进程，降低其生活质量，甚至影响新生儿的健康[11]。我院由产科医生、护士、麻醉医师共同成立FTS小组，小组成员依据快速康复外科理念，参照《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》共同制定择期剖宫产孕妇的围术期快速康复外科干预方案。结果显示，对照组产妇的泌乳始动时间显著晚于FTS组（P＜0.05），说明剖宫产围术期实施FTS理念护理模式可非常有效的促进孕妇产后泌乳。
在引入外科快速康复理念之前，临床上大都选择常规护理模式根据孕妇术后具体情况实施各项基础护理干预。对于接受计划性剖宫产术的孕妇而言，通常在术前6~12 h禁食禁饮，术后也常叮嘱孕妇充分休息，加之孕妇血液呈高凝状态，出现深静脉血栓的概率将会明显增加，致使产妇术后住院时间延长。若出现栓子脱落导致脑梗、肺梗将对患者身心健康造成极大影响，严重时危及产妇性命[4，12]。冯云倩等人的研究结果表明，良好的护理干预效果可明显改善患者的负性心理并降低下肢深静脉血栓发生率[13]。在本研究中，FTS组患者深静脉血栓发生率为2.8%，显著低于对照组（6.5%，P＜0.05），该研究结果与万娜、梅吉会等人相似[14，15]，表明术后快速康复护理干预可有效预防深静脉血栓形成。
另外，本研究结果还显示，FTS组产妇与对照组比较，产妇术后胃肠功能恢复时间、住院时间均明显缩短，大幅度提高了患者满意度。在一定程度上缓解了地区医疗资源相对紧缺及看病难、看病贵的问题，取得了良好的经济效益和社会效益。
但目前仍缺乏足够的循证医学证据支持FTS理念在计划性剖宫产术中的应用。主要有以下几个原因：首先，各试验中心的具体实施措施各有不同，其效果尚没有通过大样本的随机对照试验来证实，没有形成公认的临床规范，国内外仍处于探索阶段。其次，FTS理念的多项措施与传统的外科医疗护理常规有较大变动。当前国内医患关系紧张、医疗纠纷不断的事实使医生在面对产妇这一特殊群体时不敢轻易突破常规。再次，有学者发现[16]受我国传统“坐月子”观念的制约，近50%的产妇及家属对FTS理念的部分内容表示怀疑或不愿接受，阻碍了该理念在产科的发展。然而，外科快速康复理念在减轻患者痛苦、促进患者术后恢复方面的优势十分明显。因此，该领域在国内未来的研究将面临的挑战是严峻的，但意义重大。
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论文作者:彭灿
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年5期
论文发表时间:2019/7/25
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