梁立明
天津市第一中心医院移植监护室 天津市 300192
摘要:目的总结连续性肾脏替代疗法（CRRT）在肾移植术后急性肾功能衰竭（DGF）中的临床应用价值。方法对20例肾移植术后伴DGF患者进行应用CRRT前后各项生化指标的对比以及护理观察。结果20例肾移植术后DGF患者均能顺利渡过围手术期，移植肾功能正常。结论：肾移植术后DGF常规处理无效时，CRRT处理简便、安全、有效，可快速提高移植肾灌注，加强尿量，恢复肾功能。
关键词：连续性肾脏替代疗法；肾移植；急性肾功能衰竭；护理
同种异体肾移植术后由于多种原因会引起少尿、无尿、肾功能异常、体质量增加、高血压、心率加快等伴随症状。经一般常规处理（强心利尿、降血压、减慢输液速度和减少输液量等）效果不显著[1]。连续性肾脏替代疗法在危重病人抢救中应用越来越广泛。由于 CRRT 血液力学稳定，如果同时接受连续性肾脏替代疗法，并及时调整免疫抑制剂[2]。可使各项生化指标恢复正常，患者康复出院。
1临床资料
本组患者20例，男10例，女10例；年龄25～55岁。同种异体肾移植术后1-6 d出现少尿、体质量增加、高血压、心率加快等伴随症状。给予常规处理：强心利尿，降血压，减慢输液速度和减少输液量等，效果不显著。其中发生移植肾破裂6例：4例行移植肾修补术，2例保守治疗，接受CRRT治疗，同时调整免疫抑制剂后，各项生化指标正常，康复出院。
2移植肾发生DGF的原因
国外学者报道尸肾移植DGF发生率为10％-60％[3]。肾移植后出现DGF可能原因有：①外科手术并发症如肾动脉栓塞、肾动脉痉挛、输尿管梗阻等；②急性肾小管坏死；③供肾再灌注损伤；④各种排斥反应；⑤环孢素A中毒；⑥感染。以上原因可能同时并存，但在处理时必须先积极去除继续损害移植肾的因素，如控制排斥反应、调整免疫抑制剂方案、抗感染等，然后在血液透析的维持下等待移植肾功能恢复。
3 CRRT的优点
随着血液净化技术的发展，CRRT近年在治疗DGF、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等多种危急重症中是主要措施之一，它具有以下优点：①保持血流动力学稳定：CRRT缓和等渗的清除液体，从而使容量负荷纠正，甚至在严重休克和液体超负荷状态下．必须去除大量液体时，也能保持血流动力学稳定，保证治疗安全性。②改善心功能：CRRT治疗时低温能使末梢血管阻力和心排血量增加，清除具有心血管活性的中、大分子炎症递质，改善心功能。③防止透析失衡综合征：为了保持血流动力学稳定，使血浆渗透压缓慢下降，对合并脑水肿的肾功能衰竭患者可以保护脑灌注压，防止失衡综合征。④可以保持更好的营养状态：由于机体不同腔隙之间的溶质持续平衡，当体内溶质的清除接触于总体分布容积时，能增加溶质清除量，而且CRRT能完成患者营养支持需要的高强制性液体输入，确保足够营养[4]。对于肾移植术后排斥反应及肾切除的患者，本身处于一个高分解状态，尿量近于无尿水平，体内肌酐、尿素氮等小分子毒素及中、大分子毒素难以排出，且体内严重水潴留，心脏前负荷增加，心功能受损，再加上营养状态差，高钾、酸中毒等电解质紊乱发生，使临床用药困难，极易引发心力衰竭、严重水肿等情况。采用CRRT技术进行治疗，可以保证在血流动力学稳定情况下起到脱水、去除水负荷，排除体内毒素作用，减轻对心脑等重要脏器的损害，改善心肺功能，为临床科室用药提供了良好的基础。保证了治疗的顺利进行。采用血浆置换可有效去除抗原、抗体、循环免疫复合物，能有效治疗移植后排斥反应，一定程度上提高了移植存活率。
4护理
①保暖：由于简易 CRRT没有加热设备，室温应保持在25℃以上，置换液用恒温箱（37℃）加热，并用取暖器照射滤器及管道，以解决大量置换液输入使病人感到寒冷；②加强CRRT护理本组患者均采用连续血液净化治疗，时间为10～12 h。在患者接受CRRT治疗期间应加强护理，减少并发症的发生。在肾移植术后早期行CRRT治疗时要注意肝素的用量，尽量不用肝素抗凝。行CRRT治疗期间注意保持管道的畅通，密切观察滤过器及管道有无凝血现象，同时注意伤口渗血及移植肾有无肿胀及压痛，避免发生出血及移植肾破裂。保持出入量平衡，密切观察血压、脉搏变化：CRRT治疗需要补充大量置换液，同时还有大量废液排出。③原则：量出为人，出入均匀。根据血压、脉搏变化及治疗需要，及时调整出入量。此外要注意尿量变化．当24h尿量在1000mL时，应合理调整出超量，以防血容量不足。
4．1 CRRT治疗期间的生化指标对比本组在CRRT治疗期间每天进行生化检查，将其作为治疗和补液的指标，生化检查结果及B超肾血流指数见表1及表2。
4.2 DGF少尿或无尿期的观察及护理此期应严格控制入量，量出而入，宁少勿多，以防水钠潴留而诱发急性左心衰及肺水肿。根据各种生化指标调整好输液速度，切忌单位时间内输液过多，体质量是衡量机体出入量是否平衡相对精确的标准，体质量增加控制在<0．5 kg／d为宜。高钾血症是DGF的主要并发症和死亡原因之一，少尿或无尿造成钾在体内蓄积，易发生高钾血症．引起心律失常。甚至心搏骤停。因此应行24 h常规心电监护。特别是CRRT治疗之前，动态监测血钾变化，严格限制含钾食物及药物的摄入，严禁静脉输钾，一旦出现高钾血症应及时处理，静脉滴注5％碳酸氢钠、50％葡萄糖液+普通胰岛紊，静推10％葡萄糖酸钙，同时给予CRRT治疗。
4.3调整免疫抑制剂的剂量本组20例均给予FK506+Pred+骁悉（MMF）--联免疫抑制剂治疗。其中16例为早期环孢素（CSA）切换为FK506，FK506起始剂量为0．1～0．2mg／kg，根据血FK506浓度及移植肾功能恢复情况进行调整。本组患者分别在术后2—6 d行CRRT。CRRT次数3～11次，平均16次，20例移植肾功能恢复正常，移植肾功能恢复正常时间9～33 d。
4．4心理护理本组20例患者均有不同程度的情绪障碍及睡眠障碍，表现为恐惧、焦虑、抑郁、烦躁、紧张不安、悲观失望等。针对不同患者应做到以下几点：①关心体贴患者，同患者进行充分的心理沟通，建立起相互信赖的关系。在此基础上给患者以鼓励、安慰，增强其战胜疾病的信心；②做好患者家属的思想工作，争取家属理解和支持，为患者恢复创造一个良好的外部环境；③加强健康教育，使患者了解更多肾移植方面的知识，对术后可能发生的问题，思想上有所准备，治疗上更加配合。
5小结
由于CRRT血液动力学稳定，高分子膜材料的血滤器血膜反应少，是一种比较符合生理性的治疗方法，能更好地替代肾脏功能，更好的维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，还能够不断清除循环中存在的炎症介质及各种中、大分子物质。肾移植术后病人由于排斥等原因避免搬动[5]。CRRT 可以床边进行，操作方便。克服常规透析的低血压反应以及血膜反应，激活补体给肺、移植肾功能的恢复带来的不利影响等；肾移植术后，护士严密观察病情变化，及时发现DGF的临床症状，及早行CRRT治疗，保持出入量平衡，防止发生肺水肿等并发症，及时准确调整免疫抑制剂，是保证移植肾功能恢复的关键。
参考文献：
[1]季大玺，谢红浪$ 连续性肾脏替代治疗的现状［J］肾脏病与透析肾移植杂志，2015，8（3）：266.
[2]Mc Donald JC．Cadaver donor renal transplantation by center of thesoutheastern organ procurement[J]．Foudation Ann Surg，2015，193（1）：1—8.
[3]Lderer ED。Suki WN．Prinmary graft dysfunction[M]．Toh dPereyra LH：FA 11vis Company Kjlxtmv Trmsplan tation，2016：108
[4]Sanfilippo F，Vaughn WK，Speese EK，et a1．The detrimental elhctsof delayed graft function in cadaver donor renal transplantation[J]．Transplantation，2013，38（5）：643.
[5]刘京，吴雄飞．连续性肾脏替代治疗在移植肾功能延迟恢复治疗中的应用[J]．重庆医学，2013，32（6）：682—684.
论文作者:梁立明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/27
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