摘要:目的:分析结核性脑膜炎的临床表现、诊断和治疗特点，以提高对该病的诊治水平。方法对 2010年12月至2017年12月我院收治的 96 例结核性脑膜炎患者的临床资料、实验室检查结果、诊断及预后情况进行总结分析。结果 本组 96例结核性脑膜炎多呈慢性或亚急性起病，临床表现以发热、头痛、呕吐为主，脑脊液改变以压力、白细胞、蛋白升高、葡萄糖、氯化物降低为主。87. 5%合并颅外结核。头颅 CT 或 MRI 检查异常 51 例，表现为脑积水、结核瘤、脑室扩张、多发病灶等。经正规抗结核治疗，临床治愈 52 例，好转 25 例，14 例未见好转，自动出院或转院治疗，5 例死亡。结论 患者的临床表现、脑脊液、头颅CT 或 MRI 检查、是否合并颅外结核感染及正规抗结核治疗是否有效，是诊断结核性脑膜炎的重要依据;早期诊断及合理治疗可提高结核性脑膜炎的治愈率。
关键词:结核性脑膜炎;脑脊液;诊断;预后
结核性脑膜炎是肺外结核的最严重的结核病，由于结核菌侵入蛛网膜下腔引起软蛛网膜进而累及脑实质及脑血管的病变，常同其他部位结核同时存在，临床上有死亡率高、致残率高、治疗时间长、花费高等特点。为研究结核性脑膜炎的治疗疗效，减少死亡率，提高治愈率，特对我院2010年12月至2017年12月收治的结核性脑膜炎 96 例分析如下。
一、资料与方法
1、研究对象：96 例患者均为2010年12月至2017年12月在我院住院治疗的结核性脑膜炎患者。
2、方法
收集所选病例的以下资料:一般情况、起病时间、临床表现、脑脊液和影像学检查结果、治疗方案、临床转归等，并对以上资料进行总结分析。
3、诊断标准
具有结核性脑膜炎的临床和脑脊液表现，若脑脊液结核分枝杆菌培养阳性或脑脊液涂片抗酸染色阳性或脑脊液结核分枝杆菌 PCR 阳性则为确诊病例;如其它体液、组织中找到上述结核菌病原学证据或结核分枝杆菌培养、涂片均为阴性，但抗结核治疗有效亦可确诊。本组 96 例结核性脑膜炎，其中脑脊液结核分枝杆菌培养阳性 19 例，涂片抗酸染色阳性 8例，结核分枝杆菌 PCR 阳性 13 例。
4、疗效判断标准
痊愈:临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后 2 年无复发。好转:临床症状、体征、脑脊液指标明显好转。无效:临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化。
二、结 果
1、一般资料
96 例均为我院住院确诊的结核性脑膜炎患者。男 51例，女 45 例，年龄 6 个月 ～72 岁，平均(32. 6 ±12. 8)岁，其中初治 84 例，复治 12 例，合并血行播散型肺结核 38 例，继发型肺结核 26 例，原发型肺结核 3 例，脊柱结核 5 例，淋巴结结核7 例，肾结核 2 例，其它部位结核 3 例。本组患者四季发病者均有，以冬春季多见。
2、起病时间
急性起病(病程 ＜ 2 周)20 例(20. 8%)，亚急性起病(病程 2 ～ 4 周) 45 例 (46. 9%)，慢 性 ( 病 程 ＞ 4 周) 31 例(32. 3%)。
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3、临床表现
① 发热:96 例中 93 例有不同程度的发热，其中高热(39. 1 ～40. 0℃)24 例，中等度热(38. 1 ～ 39. 0℃)56 例，低热(37. 3 ～38. 0℃)13 例。②头痛、呕吐:96 例中 87 例发生头痛，其中 39 例伴有呕吐，均为喷射性。③抽搐、昏迷、意识模糊: 5 例发生抽搐，3 例昏迷，16 例意识模糊。④结核中毒症状:53 例伴有不同程度的结核中毒症状，如乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、消瘦等。⑤其它神经系统损害:视神经损害导致失明 1例，全部病例均有脑膜刺激征，主要为颈项强直或克尼格征阳性。
4、治疗方法
① 一般治疗:要求患者严格卧床休息2 ～3 个月，加强护理，给予高热量易消化饮食，补充维生素 ，常规给予抗生素预防感染。② 抗结核治疗:给予异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)。强化治疗 3 个月后给予 HRE 巩固治疗 9 ～ 15 个月。有的患者根据病情可加用对氨基水杨酸钠(PAS)、阿米卡星(AMK)等。③ 抗脑水肿治疗:一般采用 20%甘露醇 125 － 250 毫升快速静脉点滴，2 ～ 4次/天，也可加用呋噻米(速尿)、高渗葡萄糖或甘油果糖。④肾上腺糖皮质激素治疗:地塞米松 10 ～ 20 毫克/天静脉点滴或强的松 20 毫克 2 ～3 次/天口服，根据病情逐渐减量，疗程共 2 ～3 个月。⑤ 椎管内注射异烟 0. 1 + 地塞米松 2 毫克，1次/2 ～3 天，至症状、脑脊液明显改善后停用。⑥脑代谢活化剂:待急性期已过，病情稳定后可用胞二磷胆碱、细胞色素 C、三磷酸腺苷、辅酶 A、肌苷等药物。
三、讨 论
结核性脑膜炎多呈亚急性或慢性起病，本组以亚急性和慢性起病的患者占 79. 2%。临床上出现发热(93. 9%)、头痛87(90. 6%)、呕吐(40. 6%)，全部病例均有脑膜刺激征，显示脑膜炎和颅内压增高的症状和体征可作为结核性脑膜炎最重要的临床表现，意识障碍、抽搐、大小便障碍、脑神经损害、病理征阳性及肢体瘫痪等神经系统阳性体征的发生率则与病程有关。
脑脊液常规及生化检查是诊断结核性脑膜炎的基本方法。脑脊液的改变出现在临床症状之前，脑脊液正常基本可以排除结核性脑膜炎的诊断。脑脊液细胞数大多在(30 ～500) ×10 6 /L，以单核细胞为主。蛋白量多数在 0. 45 ～3 g/L，蛋白持续上升提示预后不良。脑脊液中糖和氯化物降低对该病的诊断有重要价值，但早期可正常，需反复送检。脑脊液薄膜涂片找到结核杆菌对结核性脑膜炎有确诊价值，但阳性率低。适当增加脑脊液的标本量、连续涂片镜检并同时送检培养将有助于提高阳性率。颅脑 CT 对结核性脑膜炎的早期诊断价值不大，但有助于选择治疗方案，监测疗效和判断预后。
能否早期诊断、早期治疗直接关系着结核性脑膜炎患者的预后。本组治疗失败病例 18 例，入院时病程均超过 2周，甚至长达 1 个月，入院时均表现为神志恍惚或脑神经损害，2 例已昏迷。结核性脑膜炎临床表现复杂多样，早期可表现为发热、头痛、呕吐，患者误以为呼吸道感染不及时就医而延误治疗。结核性脑膜炎临床表现不典型，缺乏特异性，与治疗后的化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等有时难于鉴别。脑脊液中抗酸杆菌的阳性检出率低，分枝杆菌培养阳性率相对较高，但费时，无助于早期诊断，且早期脑脊液改变不典型，因而早期诊断困难，易漏诊、误诊。因而我们认为对于发热、头痛超过一周患者伴有颅内高压症状或脑神经损害表现，结合脑脊液改变符合结核性脑膜炎改变应高度怀疑结核性脑膜炎可能。高度怀疑结核性脑膜炎又不能确诊的患者应尽早行诊断性抗结核治疗。
综上所述，结核性脑膜炎是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，若该病不能得到及时诊断和治疗，可导致严重神经系统并发症而致患者死亡或遗留严重残疾。由于结核性脑膜炎早期的临床特征及脑脊液改变均不典型，而且缺乏特异的有效诊断方法，容易误诊，以至延误治疗，因而提高对结核性脑膜炎的认识及综合判断各种临床资料的水平至关重要;而早期诊断和及时合理的抗结核治疗是改善结核性脑膜炎临床转归的关键。
参考文献：
1］ 王巍，庄玉辉． 脑脊液监测项目在结核性脑膜炎诊断应用的进展［J］． 中华结核和呼吸杂志，1996，19(5):303 －305．
论文作者:王桂贤
论文发表刊物:《中国研究型医院》2018年5卷3期
论文发表时间:2018/9/12
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