潍坊市第二人民医院 山东潍坊 261000
【摘 要】目的：探讨早期食管癌的内镜下表现及临床病理特征，提高对早期食管癌的识别能力。方法：通过回顾3年间我院内镜中心发现、食管癌术后或内镜下粘膜剥离术病理证实的40例早期食管癌病例，分析其临床表现、内镜检查及病理特点。结果：40例早期食管癌，男性23例，女性17例，年龄49~75岁，发病高峰为60~64岁年龄段；好发于中段（29例，72.5%）；病灶大小以1~3cm（18例，45%）多见；内镜下分型以II型（26例，65%）为主；II型主要累及粘膜层，混合型均累及粘膜下层；高分化鳞癌主要侵及粘膜层，低分化鳞癌主要侵及粘膜下层。浸润深度为粘膜层和粘膜下层的比例分别为57.5%，42.5%；高分化、中分化、低分化鳞癌的比例分别为42.5%，32.5%，25%。结论：内镜结合活检是发现早期食管癌的主要方法，内镜下分型、组织分化程度对浸润深度有提示作用。
【关键词】早期食管癌；内镜检查川白床病理；浸润深度
食管癌是全球最常见的8大恶性肿瘤之一，致死率排名第6。我国是食管癌高发地区，新发病例占全球每年新发食管癌一半以上。其发病隐匿，多数发现的食管癌处于中晚期，临床预后差，5年生存率为10%~20%。目前诊断食管癌的主要方法为内镜检查和组织活检。早期食管癌的治疗方法主要有食管癌根治术和内镜下原发灶切除术或剥离术。近年来，随着内镜下治疗的不断尝试，内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜剥离术（ESD）己成为患者（早期食管癌）的首选治疗方式。对于病灶范围较小，非低分化且仅浸润到粘膜层的病人行内镜下手术成功率高，复发率低。本文通过对早期食管癌的内镜、病理分析，以期提高对早期食管癌的识别能力。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1研究对象
检索我科于2011年6月至2014年5月3年的胃镜资料，排除转移癌、术后复发癌、资料不全的病例，最终将食管癌根治术或ESD术后病理诊断明确为早期食管癌的40例患者的临床资料纳入统计。
1.1.2内容分析
性别、年龄、临床表现、内镜下表现（部位、大小、分型）、术后病理（浸润深度、组织学分型、分化程度）。
1.2相关诊断标准
1.2.1早期食管癌
指癌组织局限于食管粘膜层，未累及固有肌层，不伴有淋巴结及远处转移，亦称浅表癌，包括原位癌、粘膜内癌（M）、粘膜下癌（SM）。
1.2.2食管癌分段
上段为距门齿约1523cm，中段距门齿约24~32cm，下段距门齿32~40cm。
1.2.2内镜下分型
参考Paris分型中对浅表型鳞状细胞癌的分类“隆起型（I型）”定义为病变高于周围正常粘膜约5mm；“浅表隆起型（IIa）”定义为低于周围正常粘膜约5mm；“浅表平坦型（IIb）”相当于周围正常粘膜；“浅表凹陷型（IIc）”定义为病变区域低于周围正常粘膜5mm以内；“凹陷型（III型）”定义为病变区域低于周围正常粘膜约5mm以上。
1.2.3组织学分型
根据2008年NCCN食管癌指南食管癌组织学分类，主要分为鳞癌、腺癌、未分化癌、印戒细胞癌。
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1.3统计学方法
应用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均值士标准差，相关性分析和危险度分析采用卡方检验（必要时Fiche：检验），P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1人群分布
早期食管癌共40例，其中男性23例，女性17例，男女比例为1.35：1。患者的年龄49~75岁，平均（62.5±7.0）岁，60~64岁年龄段所占比例最高。
2.2临床表现
进食硬咽、吞咽困难的患者有57.5%（23/40），多伴有胸骨后疼痛；腹痛、腹胀者有15%（6/40）；无症状的体检者12.5%（5/40）；仅有胸骨后不适的患者有40%（4/40）；发现黑便者5%（2/40）。病程最小为半个月，最长为3年，平均病程为（7.6±1.3）月。
2.3内镜下特征及临床病理分析
早期食管癌好发于中下段（92.5%）。病灶平均直径为（1.27±0.45）cm，以1~3cm多见。内镜下分型I型25%（10/40）；II型60%（24/40），其中IIa型6例，IIb型6例，IIc型12例；III型2.5%（4/40）；混合型12.5%（5/40），其中IIa+IIb型2例，IIb+IIc型2例，IIa+IIc型1例。40例患者均为鳞癌，其中高分化鳞癌10例，中分化鳞癌13例，低分化鳞癌17例。粘膜层23例，粘膜下层17例。
3讨论
食管癌由于早期症状轻微，病灶不易发现，95%患者均发展为中晚期就诊，早期诊断率低。国内魏文强等总结食管癌高发地区的拉网式筛查工作表明，统一采用碘染色联合内镜活检的筛查策略，3年内检出率为1.53%，早诊率可达85.83%。提示提高早期食管癌的识别能力和准确的活检可以使早诊率明显升高。
国内大多数流行病调查表明男女比例为2~5：1。而本地区的早期食管癌的男女构成比1.35：1，考虑由于本地区食管癌高发所致或样本例数少。本地区发病高峰位于60~64岁，与国内报道基本一致。本文有12.5%（5/40）无症状的体检者，仅有胸骨后不适者10%（4/40），黑便者5%（2/40），共有42.5%（17/40）人群无典型的吞咽困难、进食硬咽症状。故对50岁以上的无症状人群进行体检很有必要，如果伴有腹胀、胸骨后疼痛、反酸等症状要引起足够重视。食管癌好发于中下段，本文的食管癌上中下比例分别为2.5%，72.5%，25%，与文献报道一致。本研究早期食管早癌的病理类型均为鳞癌，未见腺癌。一方面考虑本地区鳞癌高发，另一方面考虑样本量不足所致。本文研究早期食管病灶大小在1~3cm之间，占到了45%，略低于同类报道。本研究Paris分型可见II型为主，依次为I型、混合型、III型。
其中II型仅有颜色或粘膜粗糙改变易被忽略，但我科检出率可达到10%以上，考虑与我科对可疑的病灶行碘染色和放大内镜有关，使对细微病灶发现有所增加。本研究浸润粘膜层的病例高于粘膜下层，考虑与本地区早期癌食管癌病例适于行内镜下治疗的几率较多有关。
随着内镜技术的发展，内镜下微创手术对于早期食管癌的应用，如EMR，ESD术的应用，对于不超过豁膜肌层的早期食管癌内镜下手术完整的切除率可达97%，与手术切除差异无统计学意义，可以完全替代外科手术治疗。随着浸润深度的增加，脉管癌栓、淋巴结转移的风险逐渐提高。本文通过对内镜下分型、组织分化程度与浸润深度的相关性分析发现两者与浸润深度明显相关。进一步对浸润深度和组织分型进行危险度分析，提示内镜下分型中II型常累及粘膜层，混合型常累及粘膜下层；高分化鳞癌常侵及粘膜层，低分化鳞癌常侵及粘膜下层。但随着内镜技术的进步，特别是放大内镜联合窄谱成像技术的成熟应用，通过对乳头内毛细血管襟的分型和腺管微结构的识别，普遍认为可以对浸润深度和分化程度做出较准确的判断，但仍不能取代活检。有经验的医师可以通过内镜下特征、活检结果对早癌浸润深度的判断达到80%以上。对于缺乏超声内镜、放大内镜的基层医院仍有较大意义，可以作为侵及粘膜下层的早癌病例的筛选和初判。
参考文献：
[1]赵国胜，苑光军.病理学.北京：人民卫生出版社，2015：115.
论文作者:丁佳祥
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/24
标签：食管癌论文; 粘膜论文; 内镜下论文; 病理论文; 病灶论文; 下层论文; 深度论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期论文;