摘要：目的：研究切开复位跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的效果。方法：在我院2015年1月-2017年1月收治的跟骨关节内移位骨折患者中选出180例随机分成对照组和观察组，对照组患者给予撬拨复位空心钉内固定治疗；观察组患者给予切开复位跟骨钢板内固定治疗，对比两组患者的骨折愈合时间、并发症发生率、足功能评分等指标值。结果：观察组患者的骨折愈合时间比对照组短，且术后6个月的Maryland足功能评分高于对照组，P＜0.05；观察组患者的并发症发生率3.33%与对照组的2.22%差异不明显，P＞0.05。结论：切开复位跟骨钢板内固定在治疗跟骨关节内移位骨折中是可行的，能达到满意的治疗效果，促进患者骨折的愈合，但应用时应注意术后的切口感染等并发症的预防，减少并发症发生，促进患者的康复。
关键词：切开复位跟骨钢板内固定；跟骨关节内移位骨折；撬拨复位空心钉内固定；骨折愈合时间；并发症
跟骨关节内移位骨折是跟骨骨折中一种非常常见的类型，占跟骨骨折的75%左右，多见于青壮年，保守疗法容易留下创伤性关节炎、扁平足等后遗症，且多数患者预后不良[1]，在临床治疗上多数临床医师倾向于采用手术治疗。我院对90例跟骨关节内移位骨折患者采用切开复位跟骨钢板内固定治疗，有效提高了患者的足功能，促进了骨折的愈合，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 基础资料
在2015年1月-2017年1月收治的跟骨关节内移位骨折患者中选出180例为研究对象，全部患者均为单足骨折，随机将患者分成对照组和观察组，对照组患者90例，男54例，女36例，年龄在18-45岁，平均（33.8±4.5）岁，骨折到手术的时间为3-12d，平均（7.5±1.8）d。骨折标准分型上：Ⅱ型58例，Ⅲ型21例，Ⅳ型11例。观察组患者90例，男51例，女39例，年龄在20-47岁，平均（34.5±4.7）岁，骨折到手术的时间为3-11d，平均（7.8±2.0）d。骨折标准分型上：Ⅱ型62例，Ⅲ型20例，Ⅳ型8例。两组患者的基础资料经对比发现差异不明显，P＞0.05，有可比性。
1.2 方法
对照组患者行撬拨复位空心钉内固定治疗，硬膜外麻醉或是全麻，选择健侧卧位或是俯卧位，先进行手法复位，然后自患者的跟腱止点外侧缘经后关节面塌陷的骨折块下方打入1枚直径2mm的克氏针，在针尖到达骨折线时由助手将患者的患足跖屈，术者则使用克氏针将塌陷的关节面撬起，恢复关节面的平整，同时助手用手掌将跟骨两侧向中央挤压，恢复跟骨的宽度，使得跟骨外侧壁复位。在X线透视下观察骨折复位满意后，将克氏针穿过骨折线，然后用电钻在跟腱止点的内外侧各打入1枚导针，从跟骨结节部通过跟骨关节面下方，由后向前打入舌形的骨折块，并向前交叉直到进入到跟骨前部，再次经X线透视若骨折对位良好、导针固定可靠后，测量导针进入的深度，并沿着导针钻开跟骨骨皮质，拧入空心螺钉，拔除导针，缝合切口，加压包扎。
观察组患者给予切开复位跟骨钢板内固定治疗，麻醉方法和手术体位与对照组一致，选择跟骨外侧做一个“L”形切口，从患者的皮肤直接切开到跟骨的外侧壁，对跟骨骨膜下的锐性分离，将跟腓韧带、腓骨肌支持带的跟骨附着部、腓肠神经分离，将表面皮瓣翻开，然后使用3枚克氏针分别插入到腓骨远端、距骨以及骰骨，将克氏针弯曲牵开切开皮瓣，进行骨折的复位，然后通过X线透视观察各个关节面复位满意后，在外侧用合适大小、形状的钢板固定，术后给予石膏外固定保护1周。
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1.3 观察指标
观察两组患者的骨折愈合时间、并发症发生率以及足功能评分（Maryland足功能评分，得分越高足功能越好，于术后6个月进行评估）。
1.4 统计分析
应用SPSS17.0软件进行本研究中计数数据/计量数据的处理，分别行x2/t检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的骨折愈合时间对比
观察组患者的骨折愈合时间为（9.14±1.26）周，对照组患者为（11.12±1.39）周，两组经对比，P＜0.05。
2.2 两组患者的并发症发生率和足功能评分对比
观察组患者中出现2例切口感染，1例切口皮缘坏死，并发症发生率3.33%；对照组患者中出现1例空心钉断裂，1例骨折迁延愈合，并发症发生率2.22%，两组对比，x2=0.206，P＞0.05；
观察组患者术后6个月的Maryland足功能评分为（90.5±12.6）分，，对照组患者为（81.3±13.2）分，P＜0.05。
3 讨论
跟骨是人体骨头中最大的跗骨，外形非常复杂，且具有多个关节面，解剖形态的完整性对于维持后足关节功能、足弓形态、负重时下肢应力传递等具有重要作用[2]。而跟骨关节内移位骨折治疗中若不能回复关节面的平整，可能引发创伤性关节炎，从而导致关节僵硬、疼痛等症状，影响到患者的生活质量。手法复位能解决跟骨骨折的足跟横径增宽、足跟内翻等问题，但是很难保证关节面的平整以及解决足弓塌陷问题，且难以维持复位。而撬拨复位、空心钉固定则能在一定程度上复位关节面，但是却很难保证关节面的平整，影响到患者骨折的愈合以及足功能的恢复[3]。
切开复位跟骨钢板内固定则能实现关节面的准确复位，同时固定牢靠，对周围软组织、血运的损伤较小，利于术后患者骨折的愈合。在手术入路上选择足背外侧L形切口，能充分暴露术野，减轻对软组织、血运等的影响，同时还有助于缩短手术时间，减少并发症发生[4]。在手术时机上多选择在7-14d进行，因为此时患者的软组织肿胀现象明显减退，这样就能预防术后切口感染、皮缘坏死等并发症发生。术中合理的放置克氏针，发挥支撑作用的同时还要最大程度减轻对跟骨内侧神经、血管造成损伤。通过钢板内固定获得坚强内固定，在术后可早期进行功能锻炼，促进骨折的愈合[5]。本研究结果显示：观察组患者的骨折愈合时间更短，且术后6个月的足功能评分高于对照组，P＜0.05；指出与撬拨复位空心钉固定治疗相比，切开复位跟骨钢板内固定效果更好，能实现关节面的平整复位，并实现骨折部位的坚强内固定，利于早期进行功能锻炼，促进骨折的愈合和足功能恢复。在术后并发症上，两组患者的并发症发生率差异不明显，P＞0.05；切口感染和皮瓣坏死是切开复位跟骨钢板内固定术的早期主要并发症，由于跟骨的外周软组织覆盖较少，血供不充分，故而术后容易出现切口感染、皮瓣坏死、腓肠神经损伤等并发症。通过准确的术前评估和处理、正确选择手术时机、手术操作中进行骨膜下剥离、对皮瓣行无接触的克氏针牵引、术后抬高患肢、早期功能锻炼等措施能有效预防切口感染、皮瓣坏死等并发症的发生。
综上所述，切开复位跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折是安全可行的，有助于促进患者骨折的愈合，提高足功能，临床医师要准确把握手术操作要点和围术期处理，预防并发症发生，促进患者术后早日康复。
参考文献
[1] 张晓珑,何伟民.跟骨关节内移位骨折的手术复位及植骨治疗[J].蚌埠医学院学报,2014,39(3):347-349.
[2] 张黎明,汪志芳,殷振宇,等.锁定钢板治疗跟骨关节内移位骨折32例[J].浙江创伤外科,2016,21(4):758-759.
[3] 陈冠华,唐上德,林青,等.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(13):96-97,封3.
[4] 李志权,闵敏,苏以林,等.切开复位内固定治疗移位跟骨关节内骨折37例[J].广东医学,2012,33(5):642-643.
[5] 李向忠.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效观察[J].中国药物经济学,2013,8(9):337-338.
论文作者:刘运升
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月下第6期
论文发表时间:2017/5/17
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