闻海兵 瞿鸿义 李升 李国
(江苏省兴化市人民医院神经外科 江苏 兴化 225700)
【摘要】 目的：总结重型颅脑外伤标准去大骨瓣减压术后并发对侧慢性硬膜下血肿临床特点及原因。方法：2011年7月至2015年6月我科共收治重型颅脑外伤标准去大骨瓣减压术后并发对侧慢性硬膜下血肿病3例。回顾性分析总结同期46例重型颅脑外伤标准大骨减压术患者病例。结果：重型颅脑外伤都经标准去大骨瓣减压术后，早期并发硬膜下积液占17.5%，而3个月后都并发对侧慢性硬膜下血肿占37.5%。结论：对于重型颅脑外伤开颅清除+去骨术后存在硬膜下积液患者，应考虑存在并发对侧硬膜下血肿可能。
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【关键词】 重型颅脑外伤；标准去大骨瓣减压术后；慢性硬膜下血肿
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0234-02
Wen Haibin,Qiu Hongyi ,Li Shen,Li Guo.Department of Neurosurgery, The peplos Hospital of Xinghua
【Abstract】Objective To summarize the severe traumatic brain injury criteria to hemicraniectomy postoperative concurrent clinical characteristics and causes of contralateral chronic subdural hematoma .Method From July 2010 to June 2015were admitted with severe brain injury standards to three cases of hemicraniectomy postoperative comtralateral chronic subdural hematoma disease retrospectively analyzed and summarized the cases of patients with the same period 46cases of severe traumatic brain injury standard bone decompression Results Severe traumatic brain injury by the standard to hemicraniectomy after surgery,early comcurrent subdural effusion accounted for 17.5%,while the concurrent contralateral chronic subdural hematoma accounted for 37.5% three months later . Conclusion For severe traumatic brain injury craniotomy clear+boneless postoperative subdural effusion should consider the presence of concurrent contralateral subdural hematoma maybe
【Key words】Severe traumatic brain injury; Criteria to after hemicraniectomy chronic subdural hematoma.
目前急性重型颅脑外伤的治疗已经取得了明显的进步，对重型颅脑外伤的手术指征及手术方式也基本形成共视，标准去大骨减压术在治疗重型颅脑外伤上效果明显，但对于重型颅脑外伤术后的各种并发症存在与治疗仍存在差异，本文报告3例重型颅脑外伤经开颅术后病情好转，但并发对侧慢性硬膜下血肿病例，对其发病特点及原因结合同期我科行标准去大骨减压术患者回顾性分析总结如下。
1.资料与方法
三例病例都男性2例，女性一例，年龄50～56岁，平均54，车祸伤二例，高空坠伤一例。入院时患者都并发脑疝，双侧瞳孔散大者一例，单侧瞳孔散大者二例，GCS评分入院时3分一例，5分两例，都急诊入院，急诊查头颅CT示硬膜下血肿并发脑内血肿两例，硬膜外血肿一例，急诊术前常规大济量脱水及激素处理后急诊行开颅血肿清除+标准去大骨瓣减压术，术后常规抗炎、降颅压、支持、对症及营养神经治疗。患者病情好转出院，出院时复查头颅CT提示双侧硬膜下积液二例，对侧硬膜下积液一例，无占位效应，嘱出院后门诊随诊，外伤后三个月左右复查头颅CT示并发对侧慢性硬膜下血肿，硬膜下积液消失。回顾我科同期脑外伤行标准去大骨瓣减压术好转出院能随诊患者46例，术后复查头颅CT并发双侧硬膜下积液者8例，单侧硬膜下积液3例，而并发对侧慢性硬膜下血肿共3例。对其硬膜下积液及硬膜下血肿发生情况进行分析。
2.结果
三例并发对侧慢性硬膜下血肿患者，术后头颅CT复查都存在硬膜下积液存在，同期行标准去大骨瓣减压术病例中术后并硬膜下积液率17.4%，本3例病例占同期能随访颅脑外伤开颅标准去大骨瓣减压术病例6.5%，都术后存在硬膜下积液的过程，占同期硬膜下积液患者的37.5%。
3.结论
3.1 标准去大骨减压术后并发硬膜下积液率的患者可能并发对侧慢性硬膜下血肿可能。
3.2 标准去大骨减压术后硬膜下积液转化成慢性硬膜下血肿转化率约37、5%左右。
4.讨论
重型颅脑外伤多伴有严重的脑挫裂伤，颅内血肿及严重的继发性脑水肿，对此类患者手术除了清除血肿和挫伤脑组织外 同时行去骨瓣减压。与传统去骨瓣减压术相比，大骨瓣减压具有良好的手术视野，利于脑疝复位[1]并提供更充分的减压空间， 有助于患者渡过术后的脑水肿期，使许多重型颅脑外伤患者抢救取得成功。但大骨瓣减压破坏了颅腔内正常的生理平衡，改变了颅腔容积与内容物体积之间的比例关系，特别是在渡过了脑肿胀高峰期，颅内压趋于正常的患者。这种失衡表现得尤为明显[1]，此类患者脑的移位往往很明显。这大大增加了硬膜下积液的发生，尤其是对侧的发生率，本组病例即出现硬膜下积液11例，本组部分患者术后出现对侧硬膜下积液分析其原因[2-3]一方面是外伤当时由于蛛网膜的撕裂，其破孔形成了一个脑脊液从蛛网膜下腔流向硬膜下腔的单向活瓣。另一方面大骨瓣减压后颅内压明显失衡，伤区成了相对低压区，远离损伤区的对侧硬膜下腔因单向活瓣机制，积液不断增加。而慢性硬膜下血肿的病因和发病机制，一直以来存在诸多争论，一般认为与颅脑损伤后脑表面桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒的受损出血有关，此外，近年来研究发现，其发生与外伤性硬膜下积液有着密切的联系[4-5]。外伤性硬膜下积液向慢性硬膜下血肿的转化率各研究者的报道不同，从11.6% 到58.0%不等[6-8]，目前，已逐渐形成一种共识即外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿间存在着一定的因果关系。外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿间存在密切的联系，本组46病例中并发硬膜下积液11例，为17.5%左右，其中3例并发慢性硬膜下血肿，硬膜下积液转化为硬膜下血肿的转化率为37.5%左右，较上述均数为稍低，可能与病例仅选颅脑外伤大骨减压术有关，而上述统计率包括所有外伤，故有一定差异。但并发的慢性硬膜下血肿的病例术后都存在慢性硬膜下积液，这也说明两者存在明显的相关性，与文献报道相同。其转化为慢性硬膜下血肿可能的机制如下：硬膜下积液厚者其积液量较多，自然吸收过程相对较长，其持续存在较长一段时间后，因硬膜下积液中含的血性成分及蛋白成分，其降解后形成的小分子炎性介质刺激硬脑膜边缘层的成纤维细胞分泌细胞因子如白介素-8(interleuk in-8，IL-8)和IL-6，IL-8和IL-6可以促进硬脑膜及蛛网膜生发层细胞增生形成新生膜并逐渐形成积液腔周围的包膜,同时IL -8具有诱导血管增生和促进炎性细胞趋化的活性、诱导邻近的毛细血管向新生膜延伸, 并诱导炎性细胞的浸润,由于新生毛细血管内膜不完整以及炎性细胞的浸润,其通透性较高,血浆和血细胞成分大量渗出,硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿[9-10]。因此，对于重型颅脑外伤形开颅血肿减压术的患者，如术后出现硬膜下积液，应注意随访，警防慢性硬膜下血肿的发生。
【参考文献】
[1] 许如东，陈志标，汤伟祥等.大骨瓣开颅辅以小脑幕切迹切开术在重型脑外伤中的救治体会[J].交通医学，2007 21（5）：551-552.
[2] 崔文胜.大脑镰旁硬膜下积液的CT征象分析[J].实用放射学杂志，2002 18(2):141-142.
[3] 姚瑜,胡未伟,刘伟国等.颅骨大骨瓣减压术后发生对侧硬膜下积液的临床分析[J].中华创伤杂志，2005 21(9):714-715.
[4] 顾云彪.外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿[J].ZH J J Traumatic April 2012 Vol.17 No.2.
[5] 丁昊，邓琳，游潮等.硬膜下积液向慢性硬膜下血肿转化的相关因素分析[J].Sichuan Medical Journal,2011, Vol.32, No. 2
[6] Ohn o K,Su z uk i R,Masaoka H,et al.Chronic subdural hematoma preceded by persistent traumatic subdural fluidcollection [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997, 50(12): 1694-1697.
[7] Park CK,ChoiKH,Kim SC,etal.Spontaneous evolution of post-traumatic subdural effusion into chronic subdural hematoma [J].ActaNeurochir,2001,127(1-2):41-47.
[8]李壮志,曹任江,刘德孚等.持续硬膜下积液移行为慢性下血肿[J].中华神经外科杂志,1997,13(4):234-235.
[9] Suz ukiM, Endo S,Inada K,et al.In flammatory cytokines locally elevated in chronic subdural haematoma[J].A cta Neu rochir(Wien),1998,140(1):51-55.
[10] Lee KS,BeeWK,D oh JW,et al.Origin of chronic subdral haematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].BrainIn,1998,12(11):901-910.
论文作者:闻海兵,瞿鸿义,李升,李国
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/2
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