摘要：目的：探讨输尿管镜钬激光治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法：回顾分析输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石83例病例资料：其中男性46，女性37，输尿管上段结石21例，中、下段结石62例。结石直径0.6-1.8cm。结果：单次碎石成功率为96.6%，其中上段结石碎石成功率86.0%，中、下段结石成功率100%，平均手术时间31分钟，术后1-6周复查，一次性结石排尽率98.8%。结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗尿路结石是一种安全、有效的方法，可作为输尿管结石特别是输尿管下段结石的首选方法。
关键词：输尿管结石； 钬激光； 输尿管镜
Abstract: Objective: To evaluate the efficacy and safety of transureteroscopic holmium laser for ureteral calculi. Methods: we retrospectively reviewed the data of 83 patients (46males and 37femals) who underwent transureteroscopic holmium laser. Among these cases,21 cases had stones in the upper, 62 cases in the middle-lower ureter. The stones were 0.6~2.4cm in diameter. Result: The overall rate of successful fragmentation for all levels of ureteral stones in a single procedure achieved 96.6 %. Success rates of fragmentation in a single procedure for the upper and mid-lower levels of ureteral stones were 86.0% and100 respectively. The average operative time was 31min. The postoperative follow-up of 1 week to 6 week revealed that the stone-free rate was 98.8%. Conclusions: Transureteroscopic holmium laser lithotripsy is a highly effective and safe therapy for patients with ureteral calculi. It should be considered as first-line therapy, especially for those with middle or lower levels of ureteral stones.
Keywords: ureteral calculi ；holmium laser； ureter mirror
[中图分类号] R693+.4[文献标识码]A文章编号：
随着泌尿系腔镜技术的发展，输尿管镜已广泛应用于临床，输尿管镜下碎石术已经成为许多泌尿系结石患者首选的治疗方法（1）。2011年5月-2014年5月，我院采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石83例，效果满意。
1. 资料与方法
1.1 临床资料 本组83例，男46例，女37例，年龄22-62岁，平均年龄44岁。病史1-2年不等。输尿管上段结石21例，中下段结石62例，双侧输尿管结石8例，9例为多发结石，所有输尿管结石，均有不同程度的肾积水，输尿管结石最大2.4×1.8cm，最小0.8×0.6cm，1例输尿管中下段结石形成石街约4cm长。所有患者均行KUB+IVP检查，32例患侧输尿管不显影，11例显影不清，45例ESWL碎石2-3次不等。
1.2 治疗方法 采用德国WOLF8.0/9.8输尿管镜,瑞科恩钬激光碎石机，光纤直径600um。患者均采用持续硬膜外麻醉，取截石位，用等渗盐水作冲洗液直视下输尿管镜经尿道进入到膀胱，找到患侧输尿管开口，经输尿管镜工作通道向患侧输尿管开口插入斑马导丝，在斑马导丝引导下沿轴线旋转镜体，挑起导丝进入输尿管开口，进镜后保持视野清晰，控制速度，以导丝引导进镜，并观察输尿管内有无狭窄息肉、出血等情况，进镜到结石下缘，置入钬激光光纤，调整光纤能量0.8-1.2J，频率6-20Hz将结石击碎，粉碎结石直径小于2mm或成粉末状物质，术后置导尿管2-4天，输尿管结石均置双J管引流4-6周复查后拔出，术后常规用抗生素3天。
2. 结果
21例输尿管上段结石成功率86.0%，1例术中输尿管穿孔转开放手术。2例输尿管上段结石碎石过程中结石移位进入肾盂后行体外震波碎石。中、下段结石碎石成功率100%，术后1-6周复查KUB结石均排净，1例复查患侧肾肾盂有细小结石。所有患者复查肾积水减轻，术后4-6周拔除双J管。术后出现肉眼血尿41例，术后腰部25例，尿路感染11例，以发热为主要表现、尿常规白细胞++—+++，无输尿管断裂及急性肾功衰发生。
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3. 讨论
输尿管镜治疗输尿管结石具有创伤小，恢复快等优点。随着20世纪90年代钬激光应用于临床以来，其对泌尿系结石的治疗取得了很好的效果及发展。钬激光是以稀有金属钬为激发介质的新型固态脉冲式外科手术激光，能通过光纤传导，因而可通过内窥镜进入体腔内对病灶进行治疗，钬激光波长2100nm，恰好处于水的吸收波峰上，激光能量被结石和组织中的水高效吸收，通过对水分子对结石的微爆波和对软组织的汽化切割，实现“高效粉碎石机”和“精密激光刀”的双重功能，它可以击碎任何成分和硬度的结石。钬激光能安全有效的打碎所有泌尿系结石，有以下特点（2）：1、穿透深度浅：钬激光的组织穿透度<0.5cm，很少发生穿孔。2、钬激光为高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间0.25ms，在如此短时间的瞬间激光峰值功率度达10kw，足以粉碎各种成分的结石。3、经光纤传输可通过内窥镜进入体腔内对病灶及结石急性治疗，具有创伤轻，痛苦小。4、钬激光还具有切割、汽化及凝血等功能，对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，出血少。在临床应用中我们体会如下：
输尿管镜治疗输尿管结石：输尿管进境技术是关键所在，我们采用3种方式进输尿管开口，输尿管镜进入膀胱后观察输尿管开口，根据输尿管开口情况进入输尿管镜，1：是输尿管开口大，采取直接进镜法。2：是输尿管开口较狭窄时以斑马导丝为引导挑起导丝，沿轴线旋转镜体，增加冲洗液压力进入，看清管道及导丝缓慢进境至结石处，不能强行推进。3：是输尿管开口狭窄时用钬激光碎切开输尿管开口，斑马导丝为引导进镜。输尿管镜进入输尿管开口通过输尿管壁段后，上行过程中始终保持视野要清晰，操作轻柔，避免损伤输尿管壁。到达结石位置时要后撤导丝防止结石移位。另外输尿管狭窄，迂曲也可导致进镜失败，我们采取钬激光切开狭窄及采取相应方法拉直迂曲的输尿管，顺利进镜。此外麻醉效果的好坏，也是影响输尿管镜进镜顺利的一个因素，我们全部采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，全部进境成功。
输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石，对输尿管中、下段结石好于上段结石，文献报道对中下段结石成功率为100%，对上段结石的成功率为44-91.6%。谭一伟等认为输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石对输尿管中、下段结石首选，对输尿管上段结石也可非常有效的进行（3）。我们通过对83例输尿管结石的治疗，中下端结石的成功率为100%，上段结石的成功率为81.0%。输尿管上段结石碎石失败主要是：上段位置高，输尿管狭窄、迂曲进境失败，碎石中冲洗液压力大，钬激光碎石能量设置过大，碎石操作不合理等。
也有作者(4)认为输尿管镜治疗输尿管上段结石，结石的大小会影响碎石的成功率,URL对小于1cm的输尿管上段结石，成功率为56%，而对大于1cm的输尿管上段结石，碎石成功率为44%，术后常需ESWL辅助治疗。为此，对输尿管上段结石可采用如下措施来提高碎石的成功率（5-7）：1、将截石位的头部抬高，2、必要时给予速尿，3降低灌注液压力，4、应用低频率、低能量、减少对结石的直接冲击力，碎石时从结石一侧边缘开始逐渐一层层碎石，5、应用器械将结石固定再行激光碎石，6、若结石上移，用取石钳将结石下移后再行激光碎石，7、尽量将结石粉碎成粉末状或粉碎成小于2mm的碎石。8、术后常规置双J管。
总之输尿管镜钬激光碎石术治疗尿路结石是一种安全、有效的微创治疗方法，具有一次性碎石率高，结石排尽率高，安全无严重并发症、恢复快、住院时间短等优点，可作为输尿管结石特别是输尿管下段结石的首选方法。但在临床应用中，要熟练掌握输尿管镜技术，操作要规范，动作要轻柔，避免输尿管损伤等并发症的发生。
参考文献
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收稿日期：2015-09-27
论文作者:王志, 申凯
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 激光论文; 上段论文; 泌尿系论文; 术后论文; 《健康文摘》2015年12期论文;