【摘要】目的：观察帕瑞昔布钠超前镇痛在罗哌卡因切口浸润麻醉下硬膜下血肿钻孔引流术中患者的镇静、镇痛效果及相关不良反应，并和常规咪芬合剂组进行比较，探讨帕瑞昔布钠超前镇痛用于硬膜下血肿钻孔引流的可行性。方法：选择ASA I一Ⅲ级神志清楚，病情稳定，无活动性出血行硬膜下血肿钻孔引流术的患者80例，随机分为两组，各40例，常规组于术前30分钟单次静脉给予咪达唑仑0.1mg/kg+芬太尼1.0ug/kg。超前镇痛组给予咪达唑仑0.1mg/kg+帕瑞昔布钠40mg。比较两组用药后的镇静、镇痛效果及相关不良反应。结果：两组的平均动脉压、心率变化无显著性差异，Ramsay评分和VAS评分也无显著性差异，与帕瑞昔布钠超前镇痛组比较，咪芬组呼吸抑制和恶心呕吐的发生率明显增高（P<0.05）。结论：帕瑞昔布钠超前镇痛复合咪达唑仑镇静镇痛效果确切，没有明显的循环和呼吸抑制作用，不良反应少，是硬膜下血肿钻孔引流术的合理辅助用药。
【关键词】帕瑞昔布钠；浸润麻醉；硬膜下血肿；钻孔引流术
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）35-0163-03
The Application of parecoxib sodium as preemptive analgesia in trepanation and drainage for subdural hematoma
He Jie ,Yang Yu, Xia Qing, Zhang Yonghong.
Mianyang central hospital anesthesia In mianyang, sichuan 621000,China.
【Abstract】Objective Observe the patient's sedation, analgesia and related adverse reactions of parecoxib sodium as preemptive analgesia in trepanation and drainage for subdural hematoma with scalp incision ropivacaine local infiltrating anesthesia. Compared with Midazolam and fentanyl group , to explore the feasibility of parecoxib sodium as preemptive analgesia for trepanation and drainage for subdural hematoma. Methods We selected 80 cases of trepanation and drainage for subdural hematoma, randomly divided them into two groups, each group of 40 cases, Parecoxib Sodium group single intravenous midazolam 0.1mg/kg+ Parecoxib Sodium 40mg and Fentanyl group single intravenous midazolam 0.1mg/kg+ fentanyl 1.0ug/kg . Compared with two groups of sedation, analgesic effect and adversereaction after administration. Results The mean arterial pressure and heart rate of two groups had no significant difference, and there was no significant difference in Ramsay score and VAS score, compared with Parecoxib Sodium group,fentanyl group of the incidence of respiratory depression and nausea and vomiting was significantly higher (P<0.05). Conclusion Because Parecoxib Sodium combined with midazolam have clearly sedation and analgesic effect, no obvious inhibition of circulation and respiration effect, less adverse reaction,so it is reasonable adjuvant drug in trepanation and drainage for subdural hematoma.
【Key words】Parecoxib sodium; Fentanyl; Subdural hematoma; Trepanation and drainage
颅脑钻孔引流术是硬膜下血肿的一种简单而有效的治疗手段，一般是采取局部麻醉。但随着舒适化医疗的发展，局部麻醉手术由于局麻阻滞的不完善，病人意识清醒，存在不同程度的恐惧和焦虑，使得患者于术中出现疼痛，影响麻醉及手术的质量，因而常常在手术中复合静脉麻醉强化。帕瑞昔布钠在临床上属于常见COX-2抑制剂的一种，采用单一给药的方式对具有轻中度疼痛的患者进行镇痛治疗后能够取得良好的镇痛效果。相对于阿片类药物，该药物能够对中枢以及外周COX-2的表达进行选择性的抑制，将中枢以及外周前列腺素的合成减少，对痛觉超敏进行有效抑制，将患者的痛阀提高，进而促使其疼痛得到有效缓解，发挥出良好的超前镇痛效果。除此之外，该药物起效十分快，药物注射七到十三分钟之后，便会有明显的镇痛作用出现。我们将帕瑞昔布钠超前镇痛复合咪达唑仑镇静与传统的咪芬合剂作比较，观察患者生命体征的变化和镇静、镇痛情况，旨在为临床用药的选择提供依据，为患者提供更为舒适的手术状态。
1.资料与方法
1.1 一般资料
80例行硬膜下血肿钻孔引流术的患者，年龄40～75岁，其中男性42，女性38，神志清楚，病情稳定，无活动性出血。ASA I—Ⅲ级。术前无癫痫病史，无呼吸功能障碍，无呕吐误吸，生命体征比较平稳，Glasgow昏迷评分在7分以上。合并高血压病12例(术前均控制140／90mmHg以下)，合并糖尿病的3例（术前血糖控制在7.0以下）无肝、肾功能异常。术前无呼吸抑制，自主呼吸时SpO2均在95％以上。随机分为帕瑞昔布钠组（P组）和芬太尼组（F组）
1.2 实验方法
所有入组的病例术前常规禁食8h，禁饮4h。入手术室常规监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)，脉搏血氧饱和度(SpO2) ，开放静脉，手术开始前30min分别给予：P组单次静脉给予咪达唑仑0.1mg/kg+帕瑞昔布钠40mg；F组单次静脉给予咪达唑仑0.1mg/kg+芬太尼1.0ug/kg。常规消毒铺单后，切皮前在钻孔区域予0.5％罗哌卡因30ml行切口浸润麻醉。术中患者心率低于55次/分给予阿托品0.3mg。收缩压低于90mmHg或下降超过麻醉前20%时给予麻黄素10mg纠正。SPO2低于92%时视为呼吸抑制行托下颌面罩给氧。若出现体动，呻吟追加芬太尼25ug，暂停手术2min。
1.3 观察指标
患者入手术室后，观察和记录2组患者HR、Pa02、RR、MAP 在入室时(T0)、给药后5分钟(T1)、切皮时(T2)、钻孔时(T3)、术毕(T4)的变化。术中记录Ramsay镇静评分，以评分在2～4之间为优并记录。镇静评分用Ramsay评分，l级：患者焦虑、躁动不安；2级：患者合作、清醒、安静。3级：患者仅对指令有反应；4级：患者入睡，轻叩其眉间有反应且敏捷；5级：患者入睡，轻叩其眉间有反应但迟钝；6级：患者呈深睡或麻醉状态。术后VAS评分（0分无痛，10分无法忍受的剧痛）
1.4 统计方法
采用SPSS计量资料采用均数±标准差（x-±s)表示，组间，组内比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。所有资料分析采用SPSS 13.0Windows统计学软件。
2.结果
2.1 一般情况比较
两组患者性别比例、年龄、体重、身高、手术时间无显著性差异(P>0.05)，见表1。
表1 两组一般资料比较
注：#P<0.05与P组比较
2.3 不良反应
与帕瑞昔布钠组比较，咪芬组呼吸抑制和恶心呕吐的发生率明显增高（P<0.05）。见表3。
表3 两组术中不良反应发生例数（例）
3.讨论
“舒适化医疗”是现代医学发展的趋势，有研究证实，半数以上的患者要求在镇静镇痛的状态下进行有创操作和手术[1]。咪芬合剂是局麻中常用的经典静脉辅助药，我们在罗哌卡因切口浸润麻醉的同时分别辅助咪芬合剂强化和帕瑞昔布钠超前镇痛以比较和观察其安全性和有效性。
咪达唑仑作为新一代苯二氮蕈类药物，具有镇静作用强、抗焦虑和顺性遗忘等特点，尤其适用于部位麻醉中辅助用药[2]。芬太尼是阿片受体激动药，可产生中枢性镇痛效应[3]，袁红斌等[4]认为咪达唑仑具有催眠作用，芬太尼能阻断有害刺激，可以加强咪达唑仑的催眠作用.两者具有协同作用。临床上常常用咪芬合剂来辅助镇痛镇静。但芬太尼也直接作用于血脑屏障外后脑区域的化学受体触发区引起恶心、呕吐[5]。
研究表明，帕瑞昔布钠40mg对妇科和骨科手术病人具有长时间、良好的镇痛作用，单次静脉注射后7～13min显效，23～39min时产生具有临床意义的镇痛作用，2h内达到最大效应，镇痛作用可维持6～12h[6-8]。因此本研究所选择帕瑞昔布钠单次剂量为40mg。
超前镇痛是新近出现于临床的新型镇痛模式，指在伤害性刺激发生之前采取有效的预防措施，因为中枢的敏感化可对疼痛产生不利影响，所以我们主张在手术开始前就采取措施，以阻滞伤害性感受器，从而达到防止中枢敏感化、减轻术后疼痛的目的[9]。
帕瑞昔布钠是目前唯一具有注射剂型的特异性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制剂，注射入血后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成伐地昔布，通过特异性抑制COX-2，阻断花生四烯酸合成前列腺素从而发挥外周的镇痛抗炎作用；同时抑制中枢痛觉超敏，发挥外周、中枢双重镇痛作用。伐地昔布血浆半衰期（t1/2）为0.3～0.7h，单次静脉或肌肉注射后7～13min起效，镇痛时间范围在6～12h甚至更长[10]。帕瑞昔布钠的大量安全性研究表明，帕瑞昔布钠对COX-2有高度的选择性，是COX-1的2.8万倍，其胃肠道溃疡发生率、对肾功能影响、对组织愈合能力影响、对血小板聚集影响、等副作用都显著低于传统NSAIDs具有较好的安全性。
本研究显示，应用帕瑞昔布钠超前镇痛复合咪达唑仑镇静作为硬膜下血肿钻孔引流术的静脉辅助用药，术中生命体征平稳，镇痛镇静效果与咪芬合剂相同，而呼吸抑制和术后恶心呕吐明显少于咪芬合剂。所以在硬膜下钻孔引流术中，应用帕瑞昔布钠超前镇痛复合咪达唑仑作为辅助用药要优于传统的咪芬合剂。
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论文作者:何洁,杨宇,夏氢,张永洪
论文发表刊物:《心理医生》2017年35期
论文发表时间:2018/1/22
标签：芬太尼论文; 患者论文; 钻孔论文; 超前论文; 血肿论文; 合剂论文; 静脉论文; 《心理医生》2017年35期论文;