（海军总医院 北京 100048）
【关键词】肚脐；间歇性导尿；乙状结肠代膀胱；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0746-02
根治性膀胱切除术后需行永久性尿流改道术。尿路改道手术是改变尿液从尿道口正常排出的手术，尿路的出口直接开于腹壁或结肠，尿液即经此造口排出体外。临床常用术式包括不可控性尿流改道皮肤造口术、可控性尿流改道皮肤造口术、原位新膀胱术等[1]。间歇性插管排空新建膀胱内尿液的术式是膀胱全切术后常用可控性尿流改道术式之一[2]。2013年4月我科收治一名脊髓损伤，行耻骨上膀胱造瘘术，术后反复泌尿系感染，膀胱萎缩，随后行结肠代膀胱手术，术后尿道封闭，自行经肚脐导尿，现介绍如下：
1 病例介绍
患者，男性，43岁。于2009年6月工作时被高空坠物砸伤背部，当时昏迷，后清醒，双下肢活动不能，伴二便失禁，入院后行全麻下行钢板内固定术。同年8月因下肢麻木感，行后入路椎板减压术。2012年4月，行耻骨上膀胱造瘘术，术后因反复泌尿系感染，于2013年2月行结肠代膀胱手术，术后尿道封闭，经脐间歇导尿。B超示双侧肾囊肿、肾积水。入院诊断为：脊髓损伤；椎体骨折内固定术后（T11）；双侧肾囊肿、肾积水；慢性肾功能不全；乙状结肠代膀胱术后。入院后给予改善肾功能，间歇性经脐导尿，康复物理治疗。住院期间仅发生2次泌尿系感染。
2 护理
2.1 心理护理 膀胱重建及尿流改道术，挽救患者生命的同时也给患者的生活带来了极大的不便，严重降低患者的生活质量，甚至导致心理问题的出现。
2.1.1稳定情绪 肠道代膀胱是无自主舒缩功能，早期在无明显充盈的感觉时，尿液会从肚脐渗出，见到尿液渗出时给予导尿，每次导尿间隔时间约15-20分钟，尤其是夜间，患者常常会因为不能休息而出现烦躁情绪，但随着代膀胱功能的逐渐建立，导尿次数会相应的减少。因此需要反复告知患者，代膀胱功能训练的效果不是立竿见影，是循序渐进的过程。
2.1.2 在与患者沟通时多用鼓励性的语言，通过一段时间的治疗给予充分肯定，增加其早日康复的信心。
2.2 造口皮肤护理 膀胱重建的同时将尿道进行了封闭，使尿液从脐部排出。由于代膀胱无明显充盈的感觉，尿液会从肚脐渗出，可以用纱布覆盖脐部，有尿液渗出时及时用0.9%的生理盐水清洗，5%的碘伏消毒，避免造口处皮肤的破溃感染，保持局部的干燥。造口处皮肤的护理直接影响到患者的预后及并发症情况［3］。
2.3 间歇性导尿
2.3.1 导尿前功能训练 护理要点①储尿功能训练：制定饮水计划，每日饮水量控制在1500ml－2000ml（患者睡前2小时不要饮水量），并记录饮水的时间；②记录导尿时间，导尿以纱布上渗有的尿液时给予导尿，约1小时一次，每次约100ml。③尿意训练：由于切断了支配原膀胱的神经，且肠代膀胱无逼尿肌，已经丧失了相当部分的生理排尿反射。为了建立新的生物反馈模式，使代膀胱产生新的生理性排尿反射，在储尿功能训练期间，让患者有意识的逐渐感受并形成代膀胱的充盈感觉，并告知患者两次导尿间隔时间尽量大于或等于前面的间隔时间，以增加代膀胱的储尿量[4]。④为增加患者膀胱训练的依从性，饮水时间、量及排尿时间及量由患者记录，护士每班督促其落实情况，使患者有意识地参与被动排尿的过程。
2.3.2 选择导尿管：经脐导尿可以选择不带气囊的16号尿管（成人留置导尿一般选18或20号）。原因：①带有气囊的硅胶导尿管头部比较硬，插管时会有不适的感觉，②行间歇性导尿，尿管不必留置在体内，不需要打气囊。③经脐导尿尿管过粗会感到不适，过细尿液引流不畅。
2.3.3 严格无菌操作：行经脐排尿，脐距离代膀胱约10cm，缩短了正常尿道口与膀胱之间的距离，增加了泌尿系感染机会；间歇性导尿，反复拔插尿管增加了泌尿系感染机会。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此在操作上需要注意：①首先用0.5%的碘伏棉球由脐中向脐外消毒2次，直径约5cm；②将一次性导尿管轻轻的插入脐部，约插入10cm即可；③不同方位的旋转尿管或更换体位，使其充分的将尿液引出，以减少尿液蓄积在代膀胱内引起感染；严禁将导尿管末端高于脐部，防止逆行感染；④轻轻的拔除尿管，最后用0.5%的碘伏消毒棉球由脐中向脐外消毒2次，直径约5cm。
2.4 预防泌尿系感染
2.4.1 每日2次检测体温体温，连续监测4周；
2.4.2 每日观察并记录患者的尿色、尿量；每两周进行泌尿系全面检查，包括上尿路功能、尿常规、尿细菌学培养。
2.4.3 嘱患者多饮水，每日饮水量为2000ml-2500ml，通过大量排尿来冲洗尿道，以防止泌尿系感染。
3 小结
通过近两年的代膀胱的康复训练，尽管初期患者出现急躁情绪，但通过护理人员积极的心理开导，加以鼓励和肯定，使患者逐步树立起自信心，从而能积极配合各项康复计划，主动参与代膀胱功能的训练及间歇性导尿术。目前代膀胱储尿量约600-800ml/次，日间导尿间隔3小时一次，每晚导尿约2-3次。间歇性导尿各项操作流程严格按照无菌要求进行，因此，在行经肚脐行间歇性导尿术期间，双肾积水得以控制，肾功能逐渐恢复，期间发生两次泌尿系感染，经对症处理后泌尿系感染得到控制，患者目前各项指标均在正常范围，并于2014年12月在家属陪同下出院。
参考文献：
[1]蒲春晓,员海超,李金洪等. 根治性膀胱切除术后常用尿流改道方式研究进展[J]. 中国修复重建外科杂志，2013，27(4):492-495.
[2]马建新,李麦玲,李静,等.膀胱全切术后常用尿流改道术式[J].洛阳医专学报，2002，20(3):269-271.
[3]Gemmill Ｒ.Going with the flow: quality-of-life outcomes of cancersurvivors with urinary diversion［J］．J Wound Ostomy Contin Nursing，2010，37( 1) : 65 － 72
[4]任宁,张丽丽.简易视觉生物反馈装置应用于脊髓损伤患者自主排尿训练的护理[J].中华护理杂志,2011，46（3）：245-246.
作者简介：
高力频（1978-）女，浙江省杭州人，科护士长，主管护师，本科，从事护理康复
论文作者:高力频
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/20
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