罗东 李俊
（梅县人民医院 广东梅州 514000）
【摘要】目的 探讨快速康复外科理论指导下腹腔镜胆囊切除术对机体的应激及体液免疫功能的影响。方法 将90例行腹腔镜胆囊切除术患者随机分成实验组和对照组各45例。实验组接受FTS方案治疗，对照组接受传统方法治疗，两组均由同一个手术小组完成。对两组治疗效果进行观察比较。结果 实验组的术后肛门排气时间、排便时间、住院时间、术后不良反应及并发症情况均明显少于对照组(均P＜0.05)，两组术后第1天C反应蛋白、TNF-α和IL-6值均有明显提高(P＜0.05)，实验组到术后第3天逐渐恢复而对照组无明显变化。实验组在三个时间点CD8与CD3值变化差异不明显，而对照组则有明显波动(P＜0.05)。结论 在快速康复外科理论指导下选择腹腔镜术式切除胆囊在应激保护与免疫功能保护上更具优势，更加缩短患者的住院时间，加速康复。
【关键词】快速康复外科 腹腔镜 胆囊切除术 应激 免疫
【中图分类号】R49 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0176-02
手术应激反应发生于整个围手术期，原因有手术创伤和疼痛及血容量改变等。腹腔镜胆囊切除手和开放式手术，都可引起免疫、神经、内分泌等变化，如术后免疫功能的抑制，而这一抑制情况与胆囊手术应激的严重程度有密切关系。而腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)有对机体内环境影响小、创伤轻、术后疼痛轻等特点，已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”，同时快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念旨在减少并发症并加快术后患者的康复。其核心是减少病人应激损害及术后创伤。该理念是2001年Kehlet[1]率先提出，是指在围术期采取有循证医学证据的一系列优化处理措施。国内目前仍缺乏对快速康复外科理论指导下腹腔镜胆囊切除术能加速患者康复的优势的系统性研究和评价。但在护理方面，有研究表明[2]，加速康复理念可以减少患者术后恢复时间并减少其并发症的发生。本文就此具体研究在该理论指导下腹腔镜下胆囊切除术对机体的应激及体液免疫功能的影响，来探讨腹腔镜胆囊切除术围手术期应用快速康复理念的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年1月我院急诊及普外科收治的明确诊断为急性结石性胆囊炎, 并行腹腔镜胆囊切除术的患者90例，随机分为快速康复外科理论指导下LC组、传统治疗方法下LC组各45例。两组性别、年龄、体质、手术时间等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，快速康复外科理论指导下LC组患者及家属同意并愿意接受该理念指导下治疗。
1.2 方法 两组均在气管插管全身麻醉下行手术。
传统LC组采用传统的围手术期处理措施，即⑴术前：①术前1天行术前谈话；②术前12小时禁食，4小时禁软；③常规清洁灌肠；④常规留置尿管，下床后拔除；⑤术前使用1次抗生素，术后使用3-7天。⑵术中不需要严格控制体温。⑶术后：①术后予补液2500-3000ml/d左右，待能进食后逐渐减量；②引流管于术后48-72小时拔除；③术后使用镇痛泵止痛；④排气后进流食，排便后进食半流质食物；⑤术后下床活动时间以患者自愿为主。
FTS组采用 FTS 理念指导下的围手术期处理措施，即⑴术前：①术前2d开始进行心理护理，解除患者疑虑，介绍诊疗计划；②术前8h给予10％糖水800ml、术前2h 400ml口服；③不行肠道准备及不留置胃管；④麻醉后留置尿管，术后24小时拔除；⑤术前术后各使用1次抗生素。⑵术中：术中1h检测体温1次，体温控制在正常范围，防止过低。⑶术后：①术中输入量控制在30-40ml/kg，术后2000ml/d左右，24h后停止补液；②引流管于术后12-24小时拔除；③术后镇痛以硬膜外镇痛，口服非甾体类止痛剂；④术后4小时进食10％糖水200ml，8h后再次口服400ml，24h进半流质，咀嚼口香糖；⑤术后12h患者半卧位，床上运动，尤其下肢。24 h可下床活动，逐渐恢复体力。
手术方式：两组均在腹腔镜下行胆囊切除，取脐下缘1cm为切口,气腹针穿刺进入腹腔,进腹后全面观察腹腔有无异常,若胆囊周围粘连，先分离粘连，显露胆囊，以吸引器将胆汁完全吸出，解剖Calot三角，术毕再次进腹探查吻合口情况及全腹情况，若无异常则手术结束。
1.3 观察指标 常规指标：肛门自主排气时间、排便时间、术后住院时间、住院费用和并发症发生情况。应激指标：C-反应蛋白（CRP）、TNF-α、IL-6在治疗前后的变化，采用速率比浊法测定。免疫指标：治疗前后外周血淋巴细胞CD3、CD4／CD8的变化，采用流式细胞术测定
1.4 出院标准 无须静脉补液，进半流质而无腹胀、恶心、呕吐等不适；体温正常；可自由活动；希望、愿意回家。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件完成分析统计，常规指标、免疫指标与应激指标等数据以均数±标准差(x-±S)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 常规指标变化
FTS组发生胆瘘1例；对照组发生肺部感染和伤口脂肪液化各1例，均保守治疗后痊愈出院，2组并发症发生率无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.568)。治疗组的肛门排气时间、排便时间、住院花费与住院时间均明显少于对照组(P＜0.05)。见表1。
表1 两组术后常规指标比较(x-±S)
3 讨论
快速康复外科最早由丹麦Henfik Kehlet医生提出[3], 该核心理念是通过围手术期处理来减轻患者应激反应、促进肠功能恢复以及术后早期活动来加快术后康复。而术后影响患者康复的主要原因就包括外科应激及机体免疫功能的变化，胆囊切除术所致的应激反应会不同程度地干扰机体的功能[4]，刺激相应的应激反应系统，促进相关激素与炎症因子，如CRP、TNF-α、IL-6、皮质醇等的释放，同时引起机体免疫功能和代谢的变化，造成自身损害，引起T淋巴细胞亚群总数下降，如CD3、CD4/CD8比值。
而FTS通过(1)术前教育减轻患者焦虑，术前2h给予一定量碳水化合物可减轻胰岛素抵抗；(2)术中保温促进康复，避免低温所致的凝血异常、伤口感染及心律失常的发生率；不放置鼻胃管及控制补液量来降低术后并发症；(3)术后早期进食水、下床活动、有效止痛来减轻术后麻痹性肠梗阻（postoperative ileus，POI）的影响等等围手术期的非常规处理措施，从而阻断传入神经对应激信号的传导[5]，有效地减轻患者围手术期的创伤及应激反应。腹腔镜具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快、腹壁美容效果好等优点。其属于微创手术范畴，为最重要的减少术后应激的技术之一[6],可以减少疼痛及减轻炎性反应。虽然其创伤仍会刺激相应的应激反应系统产生反应，但引起的手术应激远小于开放手术。
通过观察本研究结果，实验组的肛门排气时间、排便时间、住院花费与住院时间都明显少于对照组(p＜0.05)。两组术后第1天CRP、TNF-α和IL-6值均有明显提高，实验组到术后第3天逐渐恢复而对照组无明显变化。实验组在术前、术后第1天、术后第3天的CD4/CD8值与CD3值变化差异不明显，而对照组则有明显波动(P＜0.05)。证实快速康复外科理论指导下选择腹腔镜术式切除胆囊与传统外科相比在应激保护与免疫功能保护上更具优势，更加缩短患者的住院时间，加速康复。
参考文献
[1] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183(6):630-641.
[2] 王丽.加速康复理念在腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理体会[J].吉林医学，2013，34(71):4390.
[3]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ, 2001, 322(7284):473-476.
[4]严美娟,葛云芬,楼小侃,等.不同气腹压力对全麻下腹腔镜胆囊切除术呼吸循环功能的影响[J].中国内镜杂志,2006,12(4):370-372.
[5]黎介寿.对Fast-track surgery内涵的认识[J].中华普外科手术学杂志，2007,1(1):1-2．
[6]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.
论文作者:罗东,李俊
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
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