（成都体育学院运动与健康学院；四川成都610041）
髌腱末端病也称“跳跃膝”，主要由于“伸膝装置”反复载荷所造成的髌腱结构微损伤。多发于长期从事体育活动的人群，及运动后不进行下肢肌肉充分拉伸的“偶然运动”群体[1]。髌腱末端病是运动损伤中的常见病[2]，对于该病的病因及治疗手段的探索已较为成熟。但对于膝关节术后出现的髌尖部或髌腱周围疼痛，即膝关节术后髌腱末端病的研究却并不常见。临床医生很容易观察到，膝关节术后病人在康复治疗阶段常出现这一症状，给患者自身带来疼痛不适的同时，也影响患者对手术治疗的满意度。本文旨在联系术后患肢的生理特点，及患者的日常护理及康复方式探讨膝关节术后髌腱末端病的发生机制，并提出临床行之有效的治疗方案。
【关键词】 术后髌腱末端病 手法刺激 中药涂擦
观察成都体育学院附属体育医院关节微创科于2016年2月-2017年2月行膝关节镜手术后发生髌腱末端病的患者50名，其中25例行前交叉韧带重建术，15例行半月板损伤修复术，10例行膝骨关节炎关节清理术。
1 病因及损伤机理
1.1 病因
三组手术均顺利进行并达到预期目标，术后康复方案按各手术常规进行。按照康复计划，患者术后先后进行股四头肌等长收缩、直腿抬高、髌骨内推等训练皆有可能对该病的发生造成影响。前交叉韧带重建术、半月板损伤修复术、膝骨关节炎关节清理术后患者的正常下床负重踩地时间分别为术后3周，术后3周，术后第2天。术后膝关节需要在CPM膝关节恢复器的帮助下提高患肢肌力和关节活动度。在这一过程中，也会有少部分病人，伴随髌腱末端病的发生。三组患者开始使用CPM膝关节恢复器的时间为术后第4周，术后2天，术后2天。
此三组患者开始出现髌腱末端病症状的时间为术后21-29天，术后5-28天，术后2-15天。平均时间分别为术后第26天，术后第17天，术后第9天。由此可见该病的发生可能是术后康复各种因素作用的结果，但临床观察发现其与患者负重踩地时间及术后CPM膝关节恢复器的使用有最主要关系，本研究对象症状皆出现于这两个阶段内。
1.2 损伤机理
1.2.1 肌肉萎缩
膝关节损伤患者，在术前和术后都需要一段时间的制动，从而避免加重损伤、给予患肢重建新生的环境与时间、保证康复过程的安全性。但长时间的卧床制动会迅速造成患肢肌肉萎缩，如股四头肌的萎缩。大量研究及临床观察发现，长期卧床病人股四头肌内侧头萎缩最为迅速且明显。这就造成了股内侧肌与股外侧肌肌力的不平衡，自然也会导致髌骨所受牵拉力量的失衡，在患者初踩地或屈伸训练时就易发生髌腱与髌骨结合处的炎症，引起术后髌腱末端病的发生。
1.2.2 髌腱失养
膝关节术后病人，长期卧床关节制动，血液循环较慢可使血管内膜肥厚，手术中膝关节周围切口可使髌腱周围血管破坏，一定程度上造成血供障碍，髌腱髌骨结合部反应性增生变性[3]。以上因素都是导致髌腱失养的原因。从结束制动到恢复行走的这一过渡时期内，患肢突然负重，失养的髌腱组织反复承受牵拉，以及与髌骨的摩擦引起局部炎症，导致髌腱末端的疼痛产生。
2 症状与诊断
2.1 主要症状
即髌腱末端病典型症状，踩地痛，上下楼痛，半蹲痛，打软腿，甚至走路时疼痛，髌腱痛点周围稍肿胀，痛点可局限一处或多处。
2.2 体征
髌腱或髌尖部位压痛，可有股四头肌萎缩，髌腱增粗或髌尖延长，抗阻伸膝疼痛阳性，髌腱紧张压痛试验阳性。
2.3 影像学检查
2.3.1 X线检查可见髌尖延长，髌腱肿大内部可有钙化块
2.3.2 MRI检查可见髌腱与髌骨结合处信号增高，髌腱内部可有异常钙化影。
3 康复治疗
3.1 手法刺激
对于痛点在髌尖的患者，坐于床边，患肢自然下垂，脚跟着地，放松股四头肌肉，使髌骨达到最大活动范围，以大拇指向下推按髌骨上缘使髌尖显露，用食指按揉髌尖后侧刺激痛点，以使患者感觉到轻度疼痛为度。本操作可单手或双手配合进行。对于痛点位于髌腱其余区域者可直接给予点揉手法刺激痛点。
中药涂擦
毛巾热敷5-10分钟后，在髌尖痛点显露的基础上，痛点处适量擦涂活血化瘀中药药膏或药酒后，对痛点部位进行点揉刺激。对于痛点位于髌腱其余区域者可直接在痛点处擦涂活血化瘀中药药膏或药酒并进行手法刺激。
每天两次，每次手法刺激配合中药涂擦10-15分钟，2周为一个疗程。
4 疗效观察
4.1 观察指标
膝关节疼痛评分采用国际通用的疼痛视觉模拟评分法（VAS），在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。分别于治疗前、治疗后记录两组患者的VAS评分情况。
4.2 治疗结果
三组患者治疗前VAS评分差异无统计学意义（P<0.05)，具有可比性。三组患者治疗后VAS评分均较治疗前明显降低（均P<0.01），
5 讨论
髌腱末端病是运动损伤常见病，但这疾病同样出现于膝关节术后病人，且容易被病人及临床医师所忽视，仅仅认为是膝关节术后软组织损伤，并未对该病有足够认识。病人常误以为术后髌腱周围的疼痛不适是手术创伤所致，临床医师虽可对其进行对症处理，但难以明确其诊断并给予有效治疗，且本病病程较长，尚无速效的治疗手段，长期失治很可能迁延不愈，将严重影响患者的生活质量，以及对所行膝关节手术的愈后评价。结合我院建院以来临床经验和基础研究，患处痛点的刺激是行之有效的治疗手段，且患者本人即可进行日常操作治疗，简便易行适合临床推广。在笔者查阅资料的过程中发现对髌腱末端病患处痛点刺激的研究微乎其微，因此，此治疗方法的理论依据尚未能充分说明，但结合该病病因，推测其机理不外乎，髌腱末端病大多数在髌腱近端和中部的深层出现炎症反应，主要表现为充血、钙化、水肿等，一方面手法刺激所产生的机械作用能对人体组织细胞产生微细按摩作用，从而改变组织细胞的体积，可使致密、坚硬的结缔组织延伸、松软，减轻肿胀，改变细胞的功能，提高组织细胞的再生能力，加速了髌腱处炎症愈合[4]，配合活血化瘀中药药膏药酒后的点揉刺激能使中药成分得以更好地被组织吸收，使活血化瘀、散结止痛的药效得到充分发挥。另一方面手法刺激所带来的热作用，使组织局部血液循环加快，新陈代谢加速，细胞缺血、缺氧状态得以改善，结缔组织延展性改善加快组织修复，改变神经电活动，从而使疼痛缓解，功能能力得以改善，同时热作用对中药成分的渗透也起到关键作用，临床对比试验也证实手法刺激与中药涂擦的协同作用远胜于单纯的大范围中药涂擦。
参考文献
[1] 周云兆，青少年篮球运动员髌腱末端病的治疗和预防,青少年体育，1674-151X（2016）11-114-02
[2] 曲绵域，于长隆．实用运动医学[M]．4版．北京：北京 大学医学出版社，2003：751－755．
[3] 王少华，运动员的髌腱周围炎和髌腱末端病的防治，内蒙古科技与经济，1007-6921（2001）01-0076-01
[4]廖丽萍,宋琳,戴惠超,崔立刚,王安利,陈成亮．耐受不同疼痛刺激的超声波治疗髌腱末端病效果比较[J]．中国运动医学杂志。2016(8):746－749
论文作者:张世伦
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第4期
论文发表时间:2017/7/19
标签：术后论文; 膝关节论文; 患者论文; 髌骨论文; 疼痛论文; 损伤论文; 中药论文; 《中国医学人文》2017年第4期论文;