【摘要】目的：探讨动静脉内瘘穿刺渗血的原因及护理。方法：通过2017年10月至2018年7月在我院血液净化科统计的152例动静脉内瘘穿刺渗血患者进行原因分析、归类，根据不同情况分别作出相对应的措施，对效果进行观察，内瘘穿刺渗血率明显下降。结论：对动静脉内瘘穿刺渗血进行原因分析，并制定相应护理措施，可以明显减少渗血的发生。
【关键词】内瘘；渗血；原因及护理。
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0088-02
血液透析患者透析过程中往往会发生出动静脉内瘘穿刺渗血现象, 如穿刺时渗血、透析过程穿刺点血、拔针渗血、按压针眼渗血、压球按压渗血等。常常发生渗血现象常常发生,，导致人体的血液丢失, 加之慢性肾衰患者促红细胞生成素生成减少造成贫血。因此如何避免患者出现渗血减少患者的贫血引起一系列的并发症至关重要。2017年10月至2018年7月对本科室152例次出现动静脉内瘘穿刺渗血患者进行原因分析, 并给予相应的护理措施,取得了很好的效果。
1 一般资料
2017年10月至2018年7月对在我院血液净化科统计的152例动静脉内瘘穿刺渗血患者进行原因分析、归类, 出血患者58例次。
2 原因分析
2. 1 动静脉内瘘穿刺渗血的相关素[1, 2]
2. 1. 1动静脉内瘘穿刺渗血及穿刺点周围渗血或皮下血肿,
表1 152例出血渗血患者的发生率
年龄阶段( 岁) 出血( 58例次) 比例(%) 渗血( 94例次) 比例( %)
22～30 12( 20) 14( 15)
30～55 32( 56) 32( 35)
55～70 14( 24) 48( 50)
2. 1. 2 血液透析中使用抗凝剂如低分子肝素, 血液肝素化, 凝血障碍是常见的出血原因, 占整个出血的55%。
2. 1. 3 由于尿毒症基础疾病引起血小板功能异常。
2. 1. 4 高血压平时血压控制的不佳, 血透时由于血压增高, 血液对血管的压力增大, 加上血透时抗凝剂的应用,使患者血压较透前增高, 可能造成动静脉内瘘穿刺渗血， 不恰当的进行热敷, 往往会引起局部小毛细血管破裂, 导致内瘘渗血, 甚至发生皮下内出血。
2. 1. 5 患者内瘘不成熟也是动静脉内瘘穿刺渗血的常见原因。
2. 1. 6 治疗过程中因皮肤瘙痒抓搔或肢体扭动也是动静脉内瘘穿刺渗血的原因使出血不易止住。
2. 1. 7 血液透析结束时拔针压迫穿刺点偏离也会引起渗血，未起针时便按压针眼, 同样会造成渗血。
2. 2 引起穿刺点渗血的相关因素[2]
2. 2. 1 定点穿刺, 穿刺处皮肤变薄松弛,弹性降低,穿刺针眼会造成渗血; 透析患者血管条件差, 血管过细或过深。
2. 2. 2 患者血管硬化、狭窄, 透析时压力过高, 血流不畅也易渗血。
2. 2. 3 老年人皮肤松弛弹性差动静脉内瘘穿刺针眼不易愈合易发生渗血,。
2. 2. 4 糖尿病患者血糖控制不理想时, 动静脉内瘘穿刺针眼不易愈合引起渗血。
2. 2. 5 穿刺时操作流程不标准, 针柄固定方法不正确, 针尖脱出而发生渗血。
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2. 2. 6 患者透析弹力绷带使用不当, 增加穿刺点渗血机率。
2. 2. 7 透后析结束后压球使用不当, 造成穿刺点渗血。
3 护理措施
3. 1 出血的护理防治
3. 1. 1 内瘘术后出血的方法; 采用正确止血方法; 根据病情调节抗凝剂的用量, 防治渗血。手术当日尽量不安排透析, 如需透析尽量用无肝素透析,以防抗凝剂的使用加大出血的机率。如果发生出血可使用冰袋降温止血。
3. 1. 2 具有出血倾向的病人, 透析时减少肝素的用量。每次透析后对动静脉内瘘穿刺渗血情况进行评估, 并做好记录, 结合体重制定患者使用的最小且最安全的抗凝剂使用量。在患者经济条件允许的情况下使用低分子肝素。必要时需行无肝素透析。
3. 1. 3 由血小板异常引起的出血, 最好使用低分子肝素钙,因其对体内、体外血栓, 动静脉血栓的形成有抑制作用, 并能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物, 不被血小板第4因子中和, 血小板功能无明显影响。
3. 1. 4 高血压的患者,, 嘱患者透析间期严格控制水分和盐分的摄入, 减少循环血量的增加
以控制血压。指导患者正确服用降压药, 使透析超滤血压调节至相对稳定的范围内, 并做好患者的心理护理, 使患者身心放松, 调节紧张和不良情绪, 对顽固性高血压的患者, 透析中可采用可调钠曲线, 使超滤量随血压变化的规律而调定, 也可通过调节透析液的温度等调节血压,高血压患者, 透析后24h 的常规热敷要慎用, 不适当的局部热敷易发生小血管破裂, 发生皮下内出血及肢体肿胀, 可采用内瘘操锻炼内瘘的的方法。对发生皮下渗血肿胀的肢体可采用冷敷法, 时间不易过长, 一般30min 即可。
3. 1. 5 内瘘的使用原则是尽量成熟后使用; 新瘘尽量由有经验的护士来操作, 穿刺技术娴熟, 避免穿刺失败造成渗血。
3. 1. 6 拔针后穿刺点的止血方法, 常采用压迫止血法。应注意不要在拔针时加压, 必须在拔针后加压, 以免穿刺斜面切割血管, 引起渗血。压力的大小应根据既能维持两端相近波动或震颤, 又能控制出血的要求来调整, 压力过轻导致出血,
3. 1. 7 有慢性渗血患者, 对已发生渗血者,在透析结束后给硫酸鱼精蛋白与肝素中和。
3. 1. 8 养成良好的生活习惯, 有自我保护意识, 防止抓、挠等人为造成的出血。
3. 2 渗血的护理
3. 2. 1 穿刺部位要轮流更换, 切忌定点穿刺。一般可沿内瘘走向上下交替进行穿刺, 每个穿刺点相距1cm 左右, 呈绳梯或螺旋式穿刺点, 这样可使整条内瘘粗细均匀, 防止渗血。
3. 2. 2 对患者血管形成硬结、瘢痕者, 嘱患者透析结束24h
后, 穿刺血管处热敷, 之后用喜疗妥进行按摩, 可以起到软化血管、消肿的作用。每日两次, 每次15min 左右。涂擦药膏时用量要适中, 切忌用量过多引起渗血。
3. 2. 3 血管狭窄、硬化的患者, 透析中往往出现血流量不足, 或无原因静脉压持续过高, 血液回流不畅引起渗血。需行B 超加以确诊。要严格执行正确的操作技术, 嘱患者坚持锻
炼内瘘侧手臂, 使血管扩张, 必要时采用手术扩张。
3. 2. 4 穿刺后针管的固定。我科室采用“高举平抬”固定方法, 效果良好。具体方法如下: 首先用胶带固定针柄，再将一条胶布固定在针眼敷料上。然后将第三条胶布固定在针翼
下约5cm方皮肤上, 针柄向上抬起胶布向下裹住管路。动静脉用同样方法固定后, 再取一条胶布固定动静脉管路。经临床验证此种固定方法牢固、安全。能有效地防止穿刺针的移位和脱出引起渗血, 并且经济, 节约材料的开销。
4 讨论
经过临床10个月的实践, 对每位出血渗血患者的原因进行分析, 找出原因进行护理干预, 并对患者进行相关知识的健康宣教。护患共同努力, 使同一患者同一原因出血渗血率大大下降。使同一种原因的出血渗血患者, 经护理干预后发生率从75%降至15%, 大大提高了透析质量。
参考文献:
[ 1] 刘兆霞. 浅谈血液透析过程中内瘘针滑脱的预防及护理方法大家健康(学术版) ,For all Health, 2016年03期
[ 2] 左今理. 论血液透析患者内瘘渗血的预防及护理对策中外女性健康研究 ,Women’s Health Research , 编辑部邮箱 ,2016年24期
论文作者:卞鲁锋
论文发表刊物:《医师在线》2018年第15期
论文发表时间:2018/11/12
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