（昆明中英安琪儿妇产医院；云南昆明650000）
I 病例报告
一、孕期
患者，29岁，月经6-7天/28-30天，经量中等，无血块。无外伤史及手术史。平素无皮肤黏膜出血等情况。孕3产0，2005年及2014年行人工流产2次，（未检查凝血功能）手术顺利，术后阴道流血7天干净。此孕10周+产检发现血纤维蛋白原低于正常0.85g/l，凝血酶时间延长30秒，建议病人到三甲医院血液科就诊，专科建议定期产前随访，观察出血及凝血功能情况，不需特殊处理。孕期随访无皮肤黏膜出血，无血尿便血等情况。孕37周请三甲医院血液科专家及产科专家会诊讨论：1、考虑遗传性低纤维蛋白原血症可能，建议患者行基因检查明确诊断，但孕妇拒绝。2、孕39周无产兆，建议住院，产前或术前使用纤维蛋白原、血浆、冷沉淀等提升血纤维蛋白原。根据检查情况决定处理方案。2015年11月9日，患者因孕39周，发现纤维蛋白原低于正常7月入院待产。孕期检查唐筛、糖耐量、肝肾功、血常规无明显异常。既往无肝炎病史，无输血史，近期未服用药物。体格检查：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp：104/74mmHg。宫高34cm，腹围100cm，胎儿估重3300g，头位，胎心146次/分，无宫缩，先露头棘上2cm，胎膜未破，宫颈长度2cm，质软，居中，宫口未开，宫颈Bishop评分5分。骨盆内外测量未发现异常。 辅助检查:B超（2015年11月04日入院5天前）：宫内单活胎，头位，超声估测胎儿孕周为38周+3天脐带绕颈1周。入院当日复查血常规血小板、血红蛋白正常范围，凝血功能纤维蛋白原0.55g/l TT34.5s，血型O Rh阳性。初步诊断：1.妊娠合并遗传性低纤维蛋白原血症可能；2.孕3产0孕39周头位待产；3.脐带绕颈可能
诊疗计划：（分娩时机与分娩方式）
1.考虑初产妇，虽无产科手术指征，但初产妇，无产兆，临产时间、产程时限难以掌握，阴道试产过程中输注纤维蛋白原疗效评估困难，深部出血及产科出血风险高，于孕39周择期剖宫产手术终止妊娠相对较安全。与孕妇及家属沟通后，孕妇拒绝承担试产风险，同意择期剖宫产终止妊娠。
2.产时产后处理：孕妇纤维蛋白原明显低于正常，术前输注冻干人纤维蛋白原6-8g，以期血纤维蛋白原提升至2g/L左右。术中及时应用欣母沛等强效宫缩剂，积极预防产后大出血。备纤维蛋白原及冷沉淀，备血。
二、入院后治疗经过
2015年11月9日入院：完善相关化验检查，行术前准备。
2015年11月10日
06:00-13:00静脉输冻干人纤维蛋白原10g，复查纤维蛋白原1.89g/l，TT26.4s（入院时：纤维蛋白原0.55g/l TT34.5s），送手术室准备行子宫下段剖宫产手术。
13:20在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，助娩一活女婴，重3740g，即予子宫按压、促宫缩药物治疗，局部缝合、收缩好转，无活动性出血，常规缝合子宫切口，术中出血约500ml，术中无切口渗血，无出血不凝等情况。术后给予预防感染 ，促子宫收缩对症处理。
1.术后5天母婴平安按期出院行出院宣教。
2.嘱观察恶露及月经复潮情况。产妇及新生儿产后定期复查纤维蛋白原。
II 分析讨论
一、遗传性低纤维蛋白原血症的病因及分类：原发性纤维蛋白原异常分3种情况：原发性无纤维蛋白原血症、原发性低纤维蛋白原血症、原发性纤维蛋白原功能障碍。是常染色体显性或隐性遗传病，分纯合子和杂合子，病因是编码基因碱基变异或缺乏，导致纤维蛋白原在肝细胞合成减少或转运受阻或结构异常。发病率为1/100万左右。
二、纤维蛋白原的功能：纤维蛋白原是重要的凝血因子，正常含量为2-4g/l，半衰期为4天，主要由肝脏制造，是血浆粘度的决定因素，纤维蛋白原升高可造成血浆粘度升高和高凝状态，也是血栓形成的重要机制，纤维蛋白原低下，主要表现为凝血功能异常。
三、遗传性低纤维蛋白原血症的治疗：治疗为补充纤维蛋白原，目前主要有三种替代药物：新鲜冰冻血浆、冷沉淀（每单位含纤维蛋白原300mg）、冻干人纤维蛋白原（1g提升0.2g左右纤维蛋白原），除孕期外，不推荐使用替代治疗。
四、产科处理：国外资料一旦证实怀孕，需要重复治疗，开始予妊娠的四周-五周，并且继续整个孕周和分娩。经报道病历的经验，最优的纤维蛋白原水平是大于100mg/dl。纤维蛋白原水平应每周检测，纤维蛋白原随孕周增加而需要量增加，其次是清除率增加，在孕早期，补充纤维蛋白原2g，每周2次，孕晚期可达5g,每周3-4次。有资料通常妊娠过程应保持在0.6g/l以上，国外学者认为妊娠时，尽可能恢复至2g/l，分娩时≥1.5g/l，手术时≥1.2g/l。替代治疗每3-4天1次，但有发生动脉或静脉血栓形成的可能；因低纤维蛋白原在妊娠及分娩期有胎盘早剥、产后出血、颅内出血等风险，个案报道以剖宫产终止妊娠，无大数据调查及研究报道。
五、此孕妇的诊断及处理
(一)诊断：因产妇及其母亲纤维蛋白原均明显低于正常，平素无出血倾向，考虑存在家族遗传性。
(二)此孕妇孕期纤维蛋白原低于正常，但未行替代治疗的原因：
1.妊娠期为高凝状态，输注纤维蛋白原可能出现血栓形成等风险。
2.专科就诊后建议随访，不做特殊处理。
(三)分娩时机及分娩方式的选择
1.遗传性低纤维蛋白原血症的产科及内科出血风险：胎盘早剥、产后出血、颅内出血等，选择择期剖宫产于母儿相对安全。理论上1g冻干纤维蛋白原升高血纤维蛋白原0.2g，此患者术前输注10g纤维蛋白原后，根据检查结果，计算输入1g冻干纤维蛋白原实际提升0.12-0.13g/l。
2.初产妇，孕妇39周无产兆，拒绝承担试产风险。
(四)产后随访
患者依存性差，未复查纤维蛋白原。母儿均无出血倾向。
参考文献
[1]Mosesson MN.Hereditary disorders of fibrinogen In:Beutler E,Lichtrnan MA,Coller BS,et al.eds.Williams,Hematology .(6th ed).New York:McGraw-Hill;2000:p.1659-1671
[2]Martinez J.Congenital dysfibrinogenemia[J].Curr Opin Hematol 1997;9;4(5):357-65
[3]Evron S,AntebySO,Brzezinsky A,et al.Congenital afibrinogenmia and recurrent early abortion :a case report[J].Eur Jobstet Gynecol Reprod Biol 1985;19:307-311
论文作者:李娟
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月下第10期
论文发表时间:2017/7/7
标签：纤维蛋白原论文; 遗传性论文; 血症论文; 孕妇论文; 产科论文; 产后论文; 孕期论文; 《医师在线》2017年5月下第10期论文;