摘要：目的：探讨微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理措施。方法：回顾分析2013年1月至2016年1月我院收治的60例复杂肾结石患者的临床资料，所有患者均行微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术，术前对所有患者做好心理护理和各项实验室检查，术后做好病情监测以及肾造瘘管、尿管的护理工作。结果：经过有效护理后，本组患者1次取石成功有49例，结石清除率达81.67%，并且均未出现护理并发症。结论：对微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术治疗复杂肾结石患者实施综合护理，能够促进患者恢复，无严重并发症。
关键词：肾结石；微创经皮肾造瘘术；输尿管镜；取石术；护理
【中图分类号】R248【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0391-01
复杂肾结石是临床泌尿外科常见疾病之一，主要包括异位肾结石、多发结石、鹿角状结石、蹄铁形肾结石、孤立肾结石及胱氨酸结石等[1]。过去临床上对于直径＞2cm的肾结石均会采用开放性手术取石或体外冲击波碎石术进行治疗，但这类手术方式存在手术创伤大、残石率高、患者术后排尿困难等问题[2]。近年来临床中主要采用微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术治疗复杂肾结石，具有创伤小、恢复快和安全性高的优点[3]。本研究通过回顾分析2013年1月至2016年1月我院收治的60例复杂肾结石患者的临床资料，所有患者均行微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术，取得了满意的效果。现将护理体会报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2013年1月至2016年1月我院收治的60例复杂肾结石患者作为研究对象，所有患者均经过泌尿系平片、泌尿系B超、静脉肾盂造影及CT检查确诊。其中男性有37例，女性有23例，年龄为28～62岁，平均年龄为（45.7±3.6）岁。本组病例结石大小为2.2cm×1.8cm～3.2cm×5.2cm，其中肾结石合并输尿管结石24例、鹿角样结石19例，双侧肾多发结石17例。本组患者1次取石成功有49例，结石清除率达81.67%，8例于术后一周行二次取石术，3例因有结石残留行体外震波碎石后排净结石，并且均未出现护理并发症。
1.2治疗方法 所有患者均行微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术。在连续硬膜外麻醉下取截石位，经尿道向患侧输尿管插入输尿管导管，留置尿管。再将患者转为俯卧位，用一个小枕头垫在肾区腹部下，使腰背呈一平面。用B超全面监视肾脏，观察结石所在位置，同时进输尿管导管向患侧肾盂内注水造成“人工肾积水”[4]。接下来选择穿刺点，通常选择在第11肋间或12肋下处、肩胛下角线与腋后线之间。然后沿着引导线将穿刺针直接刺到结石表面，取出针心，若尿液流出或水流出则证实穿刺成功。然后将穿刺通道扩张到14-16F，留置1个塑料薄鞘作为手术通道，在输尿管镜的监测下降肾内可见结石取尽。取结石结束后顺行置入双J管，造管口内放置引流管，留置硅胶肾造瘘管，准备二期手术。若B超显示结石未取尽，则需要进行二期手术；若B超显示结石基本取尽后3-5d就可拔除肾造瘘管，4周后去除双J管。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 大部分患者对微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术不了解，会因为担心手术效果、手术疼痛程度以及术后恢复，容易产生紧张、恐惧等不良情绪。护理人员应针对患者的心理特点，向患者耐性细致的讲解微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石手术的手术方式及优越性，注重强调手术治疗方式的微创性[5]，并介绍手术医师的手术经验和技术水平，并嘱咐患者一些手术相关注意事项，解除其顾虑，使患者积极配合治疗。
2.1.2术前准备 术前，首先要做好血尿常规、肝肾功能、胸片、凝血试验及心电图检查，注意各项检查结果是否正常[6]。必要时需要做尿液细菌培养，了解患者是否有泌尿系统感染；并且护士要询问患者是否经常服用阿司匹林、华法令等抗凝药物，要嘱咐患者停药，待凝血试验检验结果正常后再进行手术。除此之外，护理人员要嘱咐患者经常练习俯卧位，以适应术中的体位需要，术前3d开始体位训练，每次15-30min，根据患者的身体状况逐渐延长俯卧位时间，避免因术中不能耐受俯卧位而出现呼吸困难，从而导致手术终止。
2.2术后护理
2.2.1生命体征观察 术后24h内要对患者的血压和呼吸情况等生命体征变化情况进行严密观察。对于行三通道取石的患者，通道会加深对患者血管的损伤，因此加强对患者生命体征的检测具有重要意义，防止发生大出血[7]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若患者出现血压下降、脉搏增快及引流血色加深，则考虑出血的可能，护理人员应及时告知主治医师，并向主治医师询问手术情况，了解手术中穿刺点的位置和失血量等。
2.2.2留置尿管感染 实施经皮肾造瘘术输尿管镜取石术患者在术后容易发生尿路感染，留置尿管是导致尿路感染最主要的危险因素[8]，因此，要加强预防尿路感染的护理工作。首先，患者在术后要先适量使用抗生素药物进行消炎；鼓励患者多喝水，以确保有足够的尿液持续自然的冲洗尿道；持续开放尿管讲笑膀胱内压力，从而降低膀胱尿液反流至肾盂的机会；密切观察尿管是否发生折叠、脱管等现象，妥善固定尿管，高度不可超过耻骨联合水平，防止发生尿路感染；在留置鸟馆期间，患者要每天对尿道外口进行清洁，保持会阴部清洁[9]。
2.2.3肾造瘘管护理 患者在术后需要至少保留两条肾造瘘管，对患者进行肾造瘘管护理及其重要。要确保肾造瘘管有效固定、保持密闭、通畅引流，避免牵拉、受压、扭曲及脱落；患者翻身或下床活动时必须先将造瘘管拿好，引流袋的位置不得高于肾盂水平，避免发生引流液的逆流现象[10]。护理人员要严密观察引流液的性质、颜色、量，并做好记录。要嘱咐患者卧床休息，当引流液转为清澈后可以开始少量的活动。当肾造瘘管引流不通畅时，可以加入少量的生理盐水或给予适当的压力。
2.3术后并发症的护理
2.3.1出血 出血是微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术最常见、最严重的并发症。术后24h内要严密观察患者生命体征变化情况，尤其是血压的变化。如果术后短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体，应立即夹闭造瘘管造瘘管，使收集系统内形成凝血块，利用升高的肾内压进行止血[11]，并及时告知医生。
2.3.2气胸 该术式是通过X线荧光透视阴道系统引导穿刺，但无法确认胸膜的部位，若穿刺部位高于第10肋，很容易损伤胸膜[12]。术后要严密观察患者呼吸情况，当患者出现呼吸困难、胸闷时要考虑是否合并气胸，通过拍片进行确认，必要时采用胸腔闭式引流。本组未出现气胸。
2.4出院指导 护理人员要嘱咐患者出院后4周内不可剧烈活动；4周后要返院复查并拔除双J管，由于术后常规向患侧输尿管内留置一条双J管，部分患者会出现排尿疼痛、血尿、尿频的现象，要嘱咐患者通过多饮水来缓解。根据结石成分分析指导患者合理搭配饮食，高钙结石患者不宜食用奶制品、巧克力等；草酸结石患者不宜食用菠菜、番茄、饮浓茶，多食用含纤维素的食物；尿酸结石患者不宜使用动物内脏等高嘌呤食物，应进食碱性食物。并且患者要遵照医嘱每3个月前往医院复查有无肾积水或结石复发。
随着人们生活质量的不断提高，人们对护理质量的要求也随之增加。有效的护理措施不仅能够减少术后并发症的发生，而且能够改善患者的生活质量，促进患者康复。综上所述，微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术是对传统的手术方法进行了改进，这种微创可视手术治疗复杂肾结石的疗效确切，安全性高，并发症少。在实施治疗复杂肾结石患者的过程中，对患者实施围手术期的综合护理，能够有效保证手术顺利进行，促进患者恢复，值得推广应用。
参考文献
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论文作者:竹林蓉
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
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