周乐飞（第一作者），贺连珅（通讯作者），王艳（内蒙古鄂尔多斯市中心医院，呼吸内科）
一、基本定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最长见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成[1]（deep venous thrombosis，DVT）。DVT多发于下肢或盆腔深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT在发病机制上相互关联，是同一种疾病中两个不同阶段的不同临床表现，共属于静脉血栓栓塞症（VTE）。据报道60%~70%的DVT合并PTE；同时90%~95%肺动脉栓子来源于DVT[2]。目前抗凝治疗被认为是治疗DVT和预防PE的有效方法；但对有抗凝禁忌、抗凝治疗期间出现严重并发症的抗凝失败者，下肢静脉血栓形成有危险因素者，尤其是出现下腔静脉血栓，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入是唯一有效的预防致命性PE的方法[3]。
二、下腔静脉滤器
自1868年，Trousseau首先提出在下肢DVT患者下腔静脉安置机械屏障预防PE的设想以后[4]。1969年第一例下腔静脉滤器置入成功。经大量临床应用，已显示出明显优势。下腔静脉滤器是一种金属丝制成的医疗器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉内，拦截血流中较大的栓子，以避免栓子随血流进入肺动脉形成致死性的肺血栓栓塞。下腔静脉滤器大致分为临时滤器和永久滤器，即可回收滤器和不可回收滤器。常用的永久滤器有：1.不锈钢Greenfield滤器（SGF），2.鸟巢式滤器（Bird’s nest filter ,BNF）, 3.镍钛合金滤器（Simon SNF）, 4.TrapEase滤器。常用的临时滤器有：郁金香滤器（Gunther tulip filter ,GTF）,OptEase filter ,国产可回收滤器（ZQL型）。
三、肺栓塞的病因及危险因素
大多数PTE的血栓来自股深静脉、盆腔静脉。血管壁的局部损伤、高凝状态和血液瘀滞是导致血管内凝血的3个因素，且以后2个因素为主[5]。PE的发病机制由常见的获得性危险因素和少见的遗传危险因素造成。许多PE患者多存在遗传相关致凝和抗凝机制，这些因子和诱发血栓形成的环境应激相互作用，从而导致血栓最终形成。获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括高龄、肥胖、动脉疾病、吸烟、糖尿病、体循环高血压、近期手术史、创伤或活动受限、长时间旅游、恶性肿瘤和口服避孕药等。遗传危险因素由遗传变异引起，包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、抗心肌抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原20210A基因变异、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、纤溶酶原不良血症等，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如<40岁的年轻患者无明显诱因或反复发生VTE，或呈家族遗传倾向，应注意做相关遗传学检查。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。
四、病理生理
PTE可造成下列病理生理改变：栓子阻塞肺动脉及其分支，使正常肺血管床横断面积受累达>50%时，将发生显著的血液动力学障碍和心电图改变。由于机械阻塞、神经体液因素或肺动脉压力感受器的作用和低氧血症所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高；右室后负荷增高，右室扩大，引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压或休克。对刺激感受器的刺激导致过度换气。肺血管阻塞、肺泡死腔增加使气体交换受损、肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气血流比例失调导致低氧血症和低二氧化碳血症。由于肺水肿、肺出血和肺表面活性物质减少，导致肺顺应性降低。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。
五、深静脉血栓形成栓子的易脱落性
DVT的两个主要因素是环境因素和遗传因素，其最重要的病理改变是静脉血管内膜或静脉壁的损伤。不论是下肢小腿部静脉瓣和静脉窦血栓形成引起静脉曲张或血栓性静脉炎累及腘静脉，或创伤后、年老卧床引起的大腿部或以上静脉血栓形成，凡累及腘股、髂静脉称为中枢性血栓形成，也称高危深静脉血栓形成，把腘静脉远侧血栓称末梢血栓，末梢血栓因有较多静脉瓣阻挡致肺栓塞发生率较低，中枢性血栓易脱落，最具危险性，是肺栓塞的主要源头。腔静脉内血栓也易脱落。因此，高危DVT的血栓易脱落性及何时脱落的难判定性使及时放置IVCF成为早期进行溶栓治疗和保证较好预后的重要环节。
六、下腔静脉滤器应用的适应症
在下肢DVT治疗过程中，作为一种预防PE的主要手段，下腔静脉滤器已广泛应用近20年，但其适应症仍存在很大争议，焦点主要集中在滤器对远期生存的影响、放置和回收时限，是否为溶栓前的必要准备及是否预防应用等方面。美国介入放射学会永久性滤器应用指南[6]概况为：
1、绝对适应证：（1）、存在抗凝禁忌症的下肢DVT患者，已发生PE或血栓为中枢性，脱落风险较大；（2）、抗凝失败，包括抗凝中再次发生PE和抗凝治疗无法达到标准剂量者；（3）、抗凝中发生严重的并发症，包括严重出血、肝素致血小板减少、骨质疏松症和皮肤坏死。
2、相对适应症：（1）、下腔静脉或髂股静脉血栓或漂浮性血栓，但未发现PE；（2）、虽以进行标准抗凝治疗，但血栓仍不断生成；（3）、已发生PE患者接受抗凝治疗中，出血晕厥、行走不稳、依从性差；（4）、严重肺栓塞，下肢深静脉内仍有血栓，再发PE的几率较大；（5）、已放置滤器患者再发PE；（6）、心肺功能严重障碍的下肢DVT患者；（7）、近期接受大手术的DVT患者；（8）、妊娠期发生中枢性血栓；（9）、下肢DVT患者接受溶栓治疗（有争议）。 随着可回收滤器的出现，放置滤器的适应症也相对放宽。美国介入放射学会有关可回收滤器的应用指南涵盖了放置永久滤器的适应症，但还包括以下情况：1、近期拟行下肢静脉切开取栓术；2、预防性应用：高风险DVT，包括外伤（广泛骨盆或长骨骨折）；脊柱或脑损伤需长期卧床；有较高静脉栓塞风险人群需接受大手术（肥胖，血液高凝状态，既往有DVT或PE病史）；恶性肿瘤进展期；静脉重建；3、漂浮血栓或中枢性大块血栓；4、心肺储备功能较低的PE患者。DVT如在早期不能得到有效治疗，血栓机化后常遗留静脉功能不全，导致DVT后综合征（PTS），因此，对早期DVT采取积极有效的治疗措施非常重要。目前多数学者认为抗凝是治疗DVT的有效手段，但对已形成的血栓治疗效果不明显。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来，以经导管局部溶栓和机械性抽吸、消融为代表的介入治疗已成为清除DVT的主要方式[7]。主张对髂股静脉有大量血栓且引起明显患肢肿胀、疼痛的患者，应采取积极手段以减少PTS的发生，且有必要放置静脉滤器，以防止血栓脱落而发生致命性PE。
七、滤器置入的途径
单侧DVT，选择健侧，双侧病变和虽然单侧病变但有下腔静脉血栓者选择右颈静脉，当经股静脉放置是，应首先行穿刺髂静脉造影，如果发现对侧髂静脉血栓延续到下腔静脉血栓者选择右颈静脉，以防止在操作过程中导致血栓脱落。安置滤器时应准确定位肾静脉位置，滤器置入前必须行下腔静脉和肾静脉造影，因腔静脉滤器需放于肾静脉开口以下的下腔静脉内，以防位置过高阻塞肾静脉血流回流，引起肾功能障碍，故准确定位肾静脉位置尤为重要。将滤器放于肾静脉下缘1.0~1.5cm处为宜。准确选择滤器种类也十分重要，如果选择滤器过小，可能会导致滤器移位，而且滤器张开角度过大，拦截栓子的效率减低；滤器选择过大，会增加对下腔静脉壁的压力，增加静脉壁穿孔的机会，且滤器张开不完全，拦截栓子效率增加的同时容易导致滤器血栓形成、下腔静脉阻塞的几率增加。
八、内置入下腔静脉滤器应该怎么办？
具体来说，如果患者的抗凝禁忌已经不复存在，是否应接受抗凝？最近发表的波兰的一项研究[8]，首次尝试解决这个非常现实的临床问题。在该项观察中，121例接受下腔静脉滤器置入的患者，当抗凝禁忌症消失后，开始足量的抗凝治疗。尽管如此，仍有24例（20%）患者出现有症状的DVT，6例（5%）发生PE，其中1例死亡，3例共45次出现滤器下血凝块（30%）。大出血占6.6%，与无滤器组类似。值得注意的是，置入滤器后PE的发病率仍然很高，使人不得不怀疑长期使用滤器是否有益。该研究对下腔静脉滤器未能防止PE的解释是：栓子小于滤网孔或形成了侧支循环，因此下腔静脉滤器只能暂时防止PE。该项研究同时发现，尽管持续抗凝，滤器处仍然会出现血凝块。因为滤器血凝块会严重阻碍整个下腔静脉的血流，所以体内置入静脉滤器的患者应该定期检查下腔静脉血流的情况。随着IVCF技术的不断改进，其临床应用也在逐渐增多，虽然放置IVCF操作简单，近期内疗效明显，可预防PE发生，但即使欧美等国家70年代置入的滤器到现在不过30余年，长期放置滤器后的结果不明确，而且滤器血栓形成后与复发的PE有关，一定要引起注意。一项Meta分析结果显示：IVCF组与非VCF组在近期和远期PE发生率，近总死亡率和PE相关死亡率方面间差异有统计学意义，为IVCF的临床应用提供了循证医学的证据[9]。但IVCF对远期总死亡率无影响且增加远期DVT发生率，提示应严格掌握IVCF的适应症，应考虑到IVCF对患者的远期影响。PREPIC研究曾比较下腔静脉滤器的短期影响和长期影响。14天时，静脉滤器确实可以降低PE的发病率，但2年以后，DVT的发生率增加，抵消了前期的效益[10]。当观察进一步延长到8年时，超过30%的接受下腔静脉滤器的患者出现DVT，而且置入或未置入下腔静脉滤器的两组患者病死率最终相同[11]。出于这个原因，可回收滤器可能最为有利，理论上既可以保持早期效益，同时又可以避免后期增加的风险。
九、滤器置入后并发症
通常下腔静脉滤器阻塞被认为是下腔静脉滤网置入术的一种严重并发症。但是作为滤器作用，目的是捕捉漂向肺动脉的栓子，以防止出现更为严重的并发症。因此，过滤器的阻塞在表面上是不好的，但是达到了作为过滤器的目的，当然出现部分阻塞无显著临床意义，完全阻塞可出现下腔静脉综合征。其他并发症还有：1、放置位置错误；2、术中血栓脱落；3、滤器移位或倾斜；4、再发DVT；5、下腔静脉内血栓形成；6、穿刺路径静脉血栓；7、穿刺部位出血；8、滤器折断和腔静脉穿孔；9、空气栓塞。下腔静脉滤器是放置在下腔静脉内的一种滤过装置，能保持下腔静脉血流通畅同时，将来自下肢深静脉的血栓拦截住，从而防止较大的血栓块（>5mm）脱落后直接进入肺动脉内造成急性致死性PE。滤器只是一种预防性的机械滤过装置，只能拦截血栓，对已形成的血栓没有治疗作用，所以放置滤器后如果没有禁忌症，应该积极抗凝溶栓治疗，可以纠正血液高凝状态，减轻血栓症状，预防DVT复发。
总之，虽然应用IVCF本身对DVT不具有任何治疗作用，但却能有效地拦截脱落的栓子，从而预防PE的发生，明显降低患者早期死亡率。下肢深静脉血栓是否应该置入下腔静脉滤器？那些下肢静脉PTE需要植入滤器？ 总结：凡是累及腘股髂静脉的血栓；及下肢静脉血栓形成合并严重肺栓塞患者均应置入下腔静脉滤器。置入滤器要灵活运用适应症，避免死板教条，至于留置下腔静脉滤器的远期效果及死亡率与不留置无明显差异，随着微创技术的发展及临床病例的增加，会有新的突破。 参考文献
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[11] PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism.Circulation, 2005,112:416-422.PMID:16009794
论文作者:周乐飞 贺连珅 王艳
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：滤器论文; 静脉论文; 血栓论文; 肺动脉论文; 栓子论文; 下肢论文; 患者论文; 《医师在线》2015年11月第23期供稿论文;