新疆喀什地区第一人民医院重症医学一科 844000
摘要：探讨ICU患者气管插管意外脱管的原因。对4例ICU住院患者气管插管意外脱管的临床资料进行分析。脱管的原因与固定不牢、患者舒适度改变、镇静不足、肢体约束不当，护士应急能力差和护患沟通，医护沟通不良等有关。采取做好妥善固定、与患者进行有效的沟通和交流、适当有效地使用镇静剂以及加强护士专科培训，加强医务人员的责任心等护理对策，能够减少意外脱管的发生。【关键词】气管插管；意外脱管；原因；护理气管插管包括经口或气道插管，是抢救危重患者的重要手段，是机械通气时通气机与患者之间有效的连接通道，是机械通气人工气道的首选方法。气管插管意外脱管是指气管导管滑脱或患者未经医护人员同意将插管拔除，包括医护人员操作不当引起，约8%～10%可意外脱管[1]。意外脱管也是气管插管最严重的并发症，可引起急性缺氧，甚至心脏骤停，直接导致意外患者死亡。现将我院ICU 2014年气管插管患者出现意外脱管发生原因进行回顾分析，并将其护理对策报告如下。
1临床资料
我院ICU 2014年，经口气管插管患者70例，意外脱管4例，都是男性，年龄60-89岁，呼吸衰竭病人，发生时间，中午1例，晚间3例。拔管后均发现及时，给予重新插管，病情稳定，均未发生严重不良后果。
2意外脱管发生原因
2.1患者方面
①意识状态：患者意识处于模糊浅昏迷或麻醉苏醒前期时常有不同程度的躁动不安对外界刺激的敏感性增高，极易发生拔管行为。②疼痛、舒适的改变：疼痛引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因。③年龄：老年患者心肺功能差、基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，大脑易缺血缺氧，在睡醒交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识紊乱而产生自行拔管行为。④心理因素：某些患者病情反复或病情需要长时间带管，会对管道产生厌烦情绪，极易冲动放弃，而自行拔除。⑤家属的误解及干预：探视期间家属发现亲人双上肢被约束，对此做法不理解，擅自解除其约束，使患者有机会拔管。
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2.2医护方面①固定不牢或约束不合适：插管固定不牢固或油性皮肤、出汗多、口鼻腔分泌物多的情况下使固定的胶布变湿，失去黏性而更易发生脱管。②护理不当操作：为患者翻身、叩背、吸痰、口腔护理等操作不规范，责任心不强，观察不仔细等导致气管脱管。③镇静镇痛剂的使用不适当：没有充分、合理地使用镇静剂是意外脱管发生的危险因素。我们发现插管疼痛的患者很少适当的使用镇静剂[2]。患者疼痛可引起烦躁焦虑从而引起拔管，但对于镇痛未给予足够的重视。④巡视不到位，护士应急能力差，工作负荷过大：年轻护士因工作经验不足，工作流程不熟悉，巡视不到位，对患者非计划性拔（脱）管的高危因素缺乏警惕性和洞察力。ICU值班时多为1名护士同时护理两名以上的患者，护士工作负荷过大也是重要的拔管原因之一。⑤护患沟通，医护沟通缺乏：气管插管的患者由于插管后造成暂时性失语，无法进行语言交流，其需求得不到满足。加上医务人员常忙于抢救，患者烦躁未及时跟医生沟通，忽略了患者的需要，使患者感到失望和无助，导致自行拔管。
3对策
3.1妥善固定导管，定时测量长度采用粘性强3M透气胶布固定导管，采取双条交叉固定，胶布两端分别固定在左右面颊部，每天更换2次，若有潮湿及时更换。及时清理患者面部的油渍、汗渍、分泌物。随时观察导管外露长度，班班交换，更换胶布前后均观察导管距门齿的距离。必要时加绑带固定，气管导管长度一般男性距门齿不超过22cm，女性不超过21cm[3]，若外露长度增加立即报告医生进行处理。固定呼吸机管路时不宜太牢，使用有伸缩弹性呼吸机短管使其有一定的活动范围，防止患者烦躁时转动头部引起导管脱落。
3.2充分镇静 对意识清楚或烦躁不安患者，遵医嘱及时合理使用有效的镇静剂，以防止人机对抗，减少呼吸肌运动有利于治疗[4]和防止导管脱出。对于疼痛患者应适当给予镇痛从而缓解患者紧张焦虑的情绪，减少拔管的发生率。
3.3有效的心理护理神智清醒者，要加强沟通，尤其是机械通气患者常存在紧张、恐惧、孤独等心理问题，严重影响患者对气管插管的耐受与配合，因此在插管前和插管后，及时向患者及家属讲解气管插管的目的、意义及暂时性，使患者树立信心，积极配合治疗和护理，教会患者及家属有效沟通的方法，如使用手势、用书面文字形式进行交流等，使其能与医护人员及时交流，鼓励患者家属多关心患者，避免因情绪波动、不能耐受而自行拔管。
3.4适当有效的肢体约束积极向患者及家属讲解肢体约束的目的，以得到患者和家属的配合理解。用约束带固定四肢，约束带松紧适宜，每2h松懈一次，并被动活动被约束的肢体，随时观察约束带的松紧和及约束部位皮肤情况。
3.5护理操作规范 对护理人员加强培训，使其掌握规范的护理流程，为气管插管患者及时翻身吸痰叩背，保持呼吸道通畅。口腔护理时必须双人配合操作。为患者做各项护理操作时，一定要做到面对面，先固定好导管再行操作，以便观察病情和气管脱管的位置[5]。增强值班人员对脱管高危因素的识别，掌握脱管的处理方法和脱管后的护理，使其做到及时发现、及时处理、及时抢救。
3.6适时拔管撤机对于有拔管指征的患者及时撤机拔管。拔管指征为：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力、无心肺等重要脏器并发症，带管吸氧30Min，SpO2维持在96%～100%，血气分析结果正常。
4小结
通过对经口气管插管发生气管插管脱出的原因分析，了解其主要的原因是固定不牢、肢体约束不当、缺乏镇静镇痛和心理护理等，针对这些原因给予适当应用镇静剂，强有力的插管固定方法，有效的肢体约束以及心理护理和规范护理程序等，减少气管插管患者插管脱出的发生率，从而提高抢救成功率和护理质量。
参考文献：
[1]陆嫦恩. ICU患者气管插管后意外脱管成因及急救护理对策分析[J]. 航空航天医学杂志，2015，12：1556-1557.
[2]周玲. ICU病人气管插管意外拔管的原因分析及护理对策[J]. 世界最新医学信息文摘，2016，26：236+238.
[3]梁萍. ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策[J]. 中国医药指南，2013，08：355-356.
论文作者:曲曼古.买买提,塔吉古丽.阿布力孜
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/15
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