四川省科学城医院药剂科临床药学室 四川绵阳 621000
摘要：目的 提高医疗质量，促进合理应用抗生素。方法 每月在医院医疗质量管理委员会领导下，由医院质控科、医务科、感染科和药剂科共同组织实施，对门诊处方和住院病历进行正确性和合理性的审核，提出不合理使用抗生素的主要存在问题，在医院的质量分析会上对用药指征、剂量、用法、联合用药原则及无指征超剂量使用药物的处方和病历，重点是对不合理使用抗菌药物进行实例分析和点评。结果 通过点评，安全、有效、合理使用抗生素。结论 对不合理使用抗生素点评可以促进临床合理用药，提高医疗质量，减少耐药菌株产生。
关键词：抗生素使用；门诊处方和住院病历；点评
1 点评方法
1.1 制度与标准
由医院医疗质控科、医务科、感染科和药剂科制定控制表，按照上级卫生主管部门和医院整体质量控制的要求，按照卫生部2015版《抗菌药物临床应用指导基本原则》、2009年《38号文件》《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《处方管理办法》的基本要求，保证质量控制与点评的实效性，并发放整改表。
1.2 资料
2016年10月、11月、12月，每月随机抽查药房连续3d的门诊处方2000张左右，每月审核前月归档的病历30份，参照标准进行合理性审核、统计分析。
1.3 每月对药房出库量来统计排前五名抗生素。
2 不合理用药点评与分析
2.1 普遍存在问题
①抗生素使用率高于卫生部规定门诊使用抗生素率不高于30%，住院抗生素使用率不高于40%。
②根据临床经验用药，重复用药，不合理联合用药与配伍，不熟悉抗生素药理特点，给药次数和用药剂量超常规等问题进行点评。
2.2 典型病例分析
①不合理联合用药：实例：男性患者3岁8个月，临床诊断：急咽炎，医嘱：5%葡萄糖注射液250mL注射用阿奇霉素0.1g；5%葡萄糖注射液100mL，注射用头孢他啶1g，静脉滴注，1次/d，共3d。头孢他啶是头孢菌素类属于繁殖期杀菌药，阿奇霉素是大环内脂类属于快速抑菌药，抑菌药迅速抑制蛋白质合成而使细菌处于静止状态，造成头孢他啶的抗菌活性减弱[3]，确需联用时，可先用杀菌剂再用抑菌剂，以获得更好的疗效[4]。
②重复用药：实例：男性患者，4岁，临床诊断：急性上呼吸道感染。处方：5%葡萄糖注射液250mL，注射用头孢唑肟钠2g，用法：静脉滴注，1次/d，共3d，头孢拉定干混悬剂125mg×12代，口服每天3次，一次125mg。急性上呼吸道感染发生细菌感染时宜选青霉素类或第一代头孢，不宜选用第三代头孢。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆头孢拉定干混悬剂为第一代头孢菌素类、头孢唑肟钠为第三代头孢菌素类属于重复使用抗生素。
③选择抗生素不合理：实例：女性患者43岁，临床诊断：霉菌性阴道炎，处方：替硝唑注射液0.4g 100mL，ivgtt，200ml每次，qd氟康唑片50mg，qd，150mg每次。替硝唑对厌氧菌作用强大，对真菌感染无效。
④不合理联合用药：实例：女性患者50岁，临床诊断：盆腔炎。医嘱：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素1.8g，5%葡萄糖注射液100ml，庆大霉素24万，ivgtt，qd，共3d。克林霉素可增强骨骼肌松弛药、氨基糖苷类抗生素的神经—肌肉阻断；庆大霉素的不良反应对神经-肌肉接头有阻滞作用，偶可致呼吸抑制和肌麻痹，两用联用可增强神经—肌肉阻滞作用[1]。
⑤超剂量用药：实例1：女性患者29岁，临床诊断：阴道炎，处方：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素注射液0.9g；甲硝唑注射液250mL，静脉滴注，1次/d，共3d。克林霉素单次使用剂量过大，易引起胃肠道反应，神经肌肉阻滞。实例1：女性患者45岁，临床诊断：宫颈活检术后，处方：5%葡萄糖氯化钠250ml，青霉素钠1200万U，静脉滴注，1次/d，共3d，青霉素静脉滴注一日200万～1000万U，分2～4次给药，青霉素一次剂量过大易引起代谢性碱中毒，高钠血症[1]。⑥给药次数不合理：青霉素类、头孢菌素类及克林霉素类等t1/2大多数2～3h左右（头孢菌素类头孢曲松钠除外t1/2=8h），实例1：女性患者27岁，临床诊断：剖宫产，血象升高，医嘱：5%葡萄糖氯化钠250mL注射用头孢他啶钠4g，甲硝唑注射液250mL，静脉滴注，1次/d，共5d。头孢他啶钠的半衰期为1.65～2.05h，需分3次给药才能达到效果。青霉素类、头孢菌素类及克林霉素类等属于消除半衰期短的药物，为时间依赖性抗菌药，其杀菌作用主要取决与血药浓度高于致病菌最低抑菌浓度的时间，此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不是每次大剂量给药，一般3～4个半衰期给药一次，日剂量分3～4次给药[5]。
3 结 论
通过对我院抗生素使用不合理性点评，我院抗生素使用率逐月降低，门诊抗生素使用率基本上达到卫生部规定20%标准，而且提高正确合理使用抗生素。需要进一步加强医师对《抗菌药物临床应用指导原则》培训，开展临床药学及细菌耐药性监测工作，以提高合理用药水平。
参考文献：
[1] 2012卫生部颁布.抗菌药物临床应用指导基本原则[S].2012.
[2] 2015年版中华人民共和国药典.临床用药须知.2015.
[3] 朱依谆.药理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2014.
[4] 苏敏静.我院儿科门诊处方点评与分析[J].中国现代药物应用，2014，8（12）：119-210.
[5] 戴自英，刘裕民，汪复.实用药物学[M].3版.上海：上海科学技术出版社，2012.
论文作者:叶茂
论文发表刊物:《健康世界》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/5
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