（昆明市第一人民医院 云南 昆明 650011）
【摘要】目的：研究在肝叶切除术中，急性高容量血液稀释(Acutehypervolemichemodilution，AHH)联合控制性降压(Cntrolledhypotension，CH)技术对患者凝血功能的影响，是否能起到减少出血、节约用血的目的。方法：选择择期需行肝叶切除术的患者32例，男女不限，年龄在29～72岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分成对照（A）组、AHH（B）组、AHH+CH（C）三组，其中A组11例，B组11例，C组10例。所有患者入手术室后按照10ml/kg的量输入乳酸林格注射液补充禁食禁饮所需的液体量。然后B组按15ml／kg的液体量，0.5ml·kg-1·min-1的速度输入6％羟乙基淀粉溶液（130/0.4），输入血容量的20%左右，30min完成，然后开始手术。C组，在行AHH完成后，用硝酸甘油行CH，硝酸甘油（硝酸甘油起始剂量为0.1μg·kg-1·min-1）微量泵注入，在MAP≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa）的前提下，逐渐增加硝酸甘油的剂量，使MAP降低基础值的70%左右，在15min左右完成CH。监测MBP、HR、CVP、Tm、Hb及Hct的变化，记录出血量、尿量、输液量、输血量和手术时间，并抽血检测凝血功能。结果：B组中有一例患者出血达10000ml，经处理后生命体征平稳，顺利完成手术。三组患者出血量、输血量、输液量、尿量、手术时间比较，以及术中生命体征MAP、HR、CVP、Tm和Hb、Hct比较差异均无统计学意义（P≥0.05）。实验室检查凝血功能指标中，与A组相比，B组PT在T3时间点延长（P≤0.05）；其余项比较差异无统计学意义（P≥0.05）。结论：急性高容量血液稀释联合控制性降压在肝叶切除术中应用是安全的，但就目前的病例数和数据看，并不能减少出血和输血，起到节约用血的目的，对凝血功能基本无影响。
【关键词】肝叶切除；急性高容量血液稀释（AcuteHypervolemicHemodilution，AHH）；控制性降压（ControlledHypotension，CH）
【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）04-0243-03
前言
肝脏是人体血液循环非常丰富的器官，常温下肝门阻断肝血流行肝叶切除术，手术创面大、出血多，大量输血和术后并发症以及肿瘤的复发密切相关。并且随着血资源越来越短缺，找到一种减少术中输血的方法尤为重要。曾有Rohling等学者提倡几种血液保护方法的联合应用。[1]现在，AHH联合CH越来越多的应用到多种手术中。AHH作为一种血液保护方法，是利用血管的弹性储备，在麻醉诱导后快速输注20%-30%的液体，使血容量升高，血液稀释到一定程度，降低血液浓度，在同样的出血情况下，红细胞损失较少，[2，3]再联合控制性降压，更进一步降低手术中出血。一方面血液稀释，使血粘度降低，血流速度加快，改善了微循环，弥补了控制性降压时血管扩张、血容量相对不足、血流缓慢的缺点；另一方面，控制性降压可使血管内压力降低，具有平衡组织液生成和滤过的作用，克服了在行AHH时组织间液增多的缺点，避免了循环超负荷和肺水肿的发生。硝酸甘油可产生扩张冠脉血管、增加冠脉流量、降低左室舒张末期压力，改善心肌供血等作用，有利于保护心脏。早期就已经有很多学者就AHH联合CH的安全性做过研究。VanDaele等、罗军怀等对于血流动力学、心肺功能的影响做过观察和研究，两者联合应用，可增加血流动力学的稳定性和安全性。对于脑的影响方面，国外Koller等对急性脑缺血性发作的患者研究过，国内李亮等把AHH联合CH应用于脑膜瘤术麻醉中，都发现对脑血流和脑氧供无明显影响。在这些研究的前提下，两项技术的联合应用对重要脏器都无影响，为本次实验的进行提供了前提保障。同时，AHH联合CH已经应用于多种手术中，比如，林玉霜等人、王继辉等将两项技术联合应用于脊柱手术中，发现能减少术中出血量及输血量。在子宫内膜癌术中，韩力发现可以明显减少术中出血量。本次临床试验研究的目的是，AAH和CH两项技术的联合应用，在肝叶切除术中，是否是安全的；对凝血功能的影响是否显著，能否达到减少出血，起到节约用血的作用。
1.材料与方法
1.1 研究方法
患者入选及排除标准：
入选标准：
（1）择期需行肝叶切除手术的患者；（2）男女不限，年龄18～75岁，身高150～180cm，体重40～80Kg；（3）美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）无明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全及凝血功能障碍；（5)近期未服用影响凝血功能的药物以及其他特殊的药物；（6）血红蛋白>80g/L，Hct>30%。
排除标准：
（1）患者术前的合并症较多，且控制较差者；（2）ASA分级≥Ⅲ级者；（3）患者心功能＞Ⅱ级者；（4）凝血功能障碍的患者。
1.2 研究对象及分组
通过查阅大量文献，本实验严格按照实验设计，选取了昆明市第一人民医院2015年5月—2016年2月间的肝叶切除术患者32例，并随机分为三组：A组（对照组）11例，B组（AHH组）11例，C组（AHH+CH组）10例，不符合实验标准的已提前排除。
1.3 麻醉诱导及维持
1.3.1麻醉诱导 长托宁1mg，舒芬太尼0.5μg/Kg，异丙酚1～2mg/Kg，维库溴铵0.1mg/Kg。
1.3.2麻醉维持 静吸复合麻醉，靶控输注异丙酚使血药浓度维持在4μg/ml，并用BIS监测使麻醉深度维持在40～60，辅以吸入七氟烷维持在0.75MAC，根据手术需要单次追加舒芬太尼、维库溴铵，IPPV机械通气，氧流量1L/min～2L/min。
1.4 实验方案的实施
待患者输完禁食禁饮所需的液体量后，A组根据患者情况输注乳酸林格注射液，B组按15ml／kg的液体量，0.5ml·kg-1·min-1的速度输入6％羟乙基淀粉溶液（130/0.4），输入血容量的20%左右，30min完成，然后开始手术。C组，在行AHH完成后，用硝酸甘油行CH，硝酸甘油（硝酸甘油起始剂量为0.1μg?kg-1?min-1）微量泵注入，在MAP≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa）的前提下，逐渐增加硝酸甘油的剂量，使MAP降低基础值的70%左右，在15min左右完成CH。
1.5 标本采集时点
A组：麻醉诱导前（T0），手术切皮刻（T1）、手术开始后30min（T2）、手术开始后60min（T3）、肝叶切除时（T4）、手术缝皮时（T5）6个时相点。
B组：麻醉诱导前（T0），完成AHH即刻（T1），完成AHH30min（T2），完成AHH60min（T3），肝叶切除时（T4），手术缝皮时（T5）6个时相点。
C组：麻醉诱导前（T0），完成AHH即刻（T1），完成AHH30min（T2），完成AHH60min（T3），CH结束即刻（T4），手术缝皮时（T5）6个时相点。
1.6 术中输血指针
输血在现代意义上指的是红细胞输血，必要时辅以其他血液成分的支持。一般的，Hb>100g／L可以不输血；Hb<70g／L考虑输血；Hb在70～100g／L之间则结合患者贫血程度或出血情况，心肺代偿功能，如中心静脉压、血压，有无代谢率增高等综合因素决定是否输血。
2.统计学处理
采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析。P＜0.05有统计学意义。
2.结果
32例患者中，有1例患者因为急性大出血出现生命体征不平稳，按照预案处理后，患者生命体征平稳，顺利完成手术。
2.1 临床资料
三组患者性别、年龄、身高、体重、术前Hb（g/L）和Hct（%）的比较差异无统计学意义（P≥0.05）（见表1）。
2.2 患者术中情况比较
三组患者术中生命体征MAP、HR、CVP、Tm以及Hb、Hct比较差异无统计学意义（P≥0.05）（见表2）。
2.3 三组患者实验室检查指标比较
三组患者凝血功能指标中，与A组相比，B组PT在T3时间点延长（P＜0.05），其余项差异无统计学意义（P≥0.05）（见表3）。
3.讨论
随着现代社会的发展，医疗技术水平的提高，人们对医疗要求也在不断提高，麻醉的内涵已经远远不止满足外科手术，在保障患者安全的前提下，已上升到舒适麻醉、减少麻醉等相关并发症等新理念。在手术麻醉过程中，麻醉医师不仅要确保患者安全度过手术期，还要会应用一些技术尽量减少患者术后麻醉并发症，从而提高患者围术期生活质量乃至手术后期的生活质量。
3.1 应用安全性
很多学者已经将两项联合技术应用在手术过程中，Entholzner等发现，对微循环并无明显影响，此次试验是在前人的基础上进行操作的。而且，就本实验结果看，患者的生命体征基本都是平稳的，并无特殊情况出现。
3.2 节约用血
虽然现在的输血技术已经日趋成熟，但是仍然存在一些传染和非传染的因素，并且非传染因素比传染引起的并发症更严重，因此，非传染因素导致的死亡率也就更高。研究发现，在输血反应中，非传染因素大概占87～100%。加之，现在的血资源越来越缺乏，节约用血是非常有必要的。大量的数据表明两项技术的联合应用能节约用血，AHH联合CH能明显减少患者术中出血，降低输血量，这一观点已被广大麻醉工作者所证实。本实验中，出血量、输血量等比较差异无统计学意义，主要原因可能跟样本量少有关。3AHH联合CH与凝血功能大多学者达成共识，AHH后，各凝血因子大于正常值的30%，凝血功能将不受影响。Petroianu等对60名健康志愿者进行体外血液稀释，梁桦等应用不同种液体进行稀释比较，都发现对凝血功能无明显影响。WilliamsP等发现用6%HES130/0.4进行血液稀释，如果低、中程度的稀释，对凝血功能并无影响，如果是高程度的稀释，会破坏FIB的活性。本实验中，相对A组而言，B组PT在T3时间点延长，但延长不超过正常值的30%；另外，应用15ml／kg的6%HES130/0.4进行稀释，并不是高程度的稀释。由此可见，两项技术的应用，对凝血功能并无影响。
【参考文献】
[1]罗军怀，汤建国，张志力.急性高容量血液稀释联合硝酸甘油控制性降压对老年全髋关节置换术患者血流动力学指标及cTnI水平的影响[J].中国老年学杂志，2014，10:2641-2642.
[2] KollerM，HaennyP，HessK，etal.Adjustedhypervolemichemodilutioninacuteischemicstroke[J].Stroke，1990，21:1429-1434.
[3]李亮，班炜军，陈晓丽，等.急性高容量血液稀释联合尼卡地平降压在脑膜瘤手术中的应用[J].实用医技杂志，2014，21（3）：303-305.
作者简介：苏纲(1976-)，云南昆明，汉族，副主任医师，学历本科，从事临床麻醉工作。
论文作者:苏纲,李兵,曾春莉
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第4期
论文发表时间:2018/3/12
标签：患者论文; 手术论文; 硝酸甘油论文; 凝血论文; 血液论文; 功能论文; 控制性论文; 《医药前沿》2018年2月第4期论文;