孙 升
北安市第一人民医院 黑龙江省 164000
摘要：目的：对胆道闭锁患儿活体肝移植供肝者的手术进行安全性分析。方法：收集我院2012年12 月至2014 年 6 月收治的70例为胆道闭锁患儿活体肝移植手术提供移植肝的供者手术资料，分体他们的取肝术的手术时间、术中出血量情况，在手术后的第 1、3、5、7 天抽取患者的静脉血用以检测肝功能及凝血功能，并且密切观察术后并发症情况。结果：手术时间 271 ～875 min、平均 312 min，术中出血量 45 ～210mL、平均 100 mL。术后第 1 天 TB、ALT、AST、国际标准化比值（INＲ）均高于术前（P ＜ 0． 05）。术后第 3 天后肝功能及凝血功能各指标均有降低。共 7 例（10． 3%）术后并发症，其中有3 例切口液化、有2 例腹腔积液、与1 例肝断面渗血、有1 例胆漏，7例患者在出现并发症之后均经及时处理后恢复。患者出院后随访5 至34 个月，调查的供者均健康存活，并且肝脏功能检查均正常，没有特殊不适者。结论：胆道闭锁患儿活体肝移植供者取肝手术对供者的手术安全性较高，术后并发症较少，供者身体状况恢复良好。
关键词：儿童；肝移植；胆道闭锁；供者；安全性
胆道闭锁是儿童比较严重的消化系统疾病。该病的主要表现是患儿的肝内外胆道进行性炎症及纤维化，最终会使患儿的肝脏的纤维化和硬化。近年来，活体肝移植是治疗儿童胆道闭锁的主要手术方式。为胆道闭锁患儿活体肝移植提供的供者一般是健康成人，手术时切去供者部分肝脏即可，几乎不影响供者的健康和正常工作、生活的能力。在对供者实施取肝手术中，保证供者的手术安全性极为重要。本文 将分析2012年12 月至2014 年 6月，我们为 68 例胆道闭锁患儿行活体肝移植手术，现分析供者的手术资料，探讨该手术的安全性，现分析如下。
1 资料与方法
1． 1 临床资料
收集我院2012年12 月至2014 年 6月胆道闭锁患儿肝移植手术供肝者68 例。所有供肝者均符合国家相关法律及伦理学规定。供肝者年龄 18 ～60 岁，供受者血型相配，体质量指数 16 ～ 28 kg/m2，移植肝质量与受者体质量比0．9% ～5%，乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒阴性；所有供肝者均没有严重的恶性肿瘤及和慢性病史；不存在特殊的胆道及血管解剖学变异而不能与受者相匹。
1． 2 手术方法
所有供肝者均提供肝脏左外叶。手术开始前使供者采取仰卧位，并进行全身麻醉诱导期预防性应用抗生素及 H2受体拮抗剂。在供肝者上腹部正中切口，切口上端到剑突，使得肝上下腔静脉充分显露。在进入腹后游离肝脏周围韧带，切除胆囊，经胆囊管置入导管，用于术中胆道造影及检查胆漏。将左肝管露出，用小动脉夹在左肝管预期切断的部位做标记，然后行术中胆道造影，了解胆道的解剖变异情况。解剖肝门显露肝左动脉，游离门静脉左支至其与门静脉右支汇合处，充分显露门静脉左支。将镰状韧带右侧作为左外叶供肝的离断平面，将肝中和肝左静脉的汇合处作为供肝离断平面的上界，在接近脐裂处时离断平面偏向右侧，与左肝管预期的切断点汇合。不阻断入肝血流，使用超声吸引刀分离肝实质，双极电凝止血。分离的过程中若遇到管状结构必须用钛夹夹闭、结扎或缝扎后切断。供者胆道断端用 6-0 或 7-0不可吸收线连续缝合，注意仔细检查肝门板上细小的尾状叶胆道开口，认真缝合，防止胆漏。依次切断肝左动脉、门静脉左支和肝左静脉，取出供肝。仔细缝合血管断端。在肝断面放置腹腔引流管后，逐层关腹。
1． 3 术后处理
手术结束之后，将供肝者全部送进ICU病房，并且给供肝者进行新单监护，密切注意他们的腹腔引流液性状及引流量。在手术结束3天之后，进行床旁彩色超声多普勒检查，观察供肝者的肝动脉、门静脉以及肝静脉血流情况。手术之后对供肝者进行术后抗炎、保肝、纠正内环境紊乱治疗，并且要积极鼓励他们尽早下床活动，应用静脉营养辅助支持治疗，适量补充中长链脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素及微量元素等。
1． 4 观察项目
①手术情况：手术进行时间以及术中出血量。
②肝功能指标：术后第 1、3、5、7 天抽取静脉血检测肝功能指标，包括总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）。
③凝血功能指标：术后第 1、3、5、7 天抽取静脉血检测凝血指标，包括血浆凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INＲ）、纤维蛋白原（FIB）。
④并发症：采用Clavien 并发症分类方式，观察供肝者手术后并发症情况。
⑤预后情况：供者出院后于肝移植门诊随访常规 1年，观察存活情况，抽取空腹外周静脉血查转肽酶、转氨酶、胆红素情况。术后 1 个月、3 个月、6 个月及1 年时行 B 超检查观察肝脏形态。
1． 5 统计学方法
应用 SPSS17． 0 统计软件，计量资料以 ± s 表示，行两组独立样本的 t 检验，P ＜0． 05为差异有统计学意义。
2 结果
2． 1 手术情况
手术时间 271 ～ 875 分钟、平均 312分钟，术中出血量 45 ～ 210 mL、平均 100 mL。2． 2 肝功能及凝血功能指标 术后第 1 天 TB、ALT、AST、INＲ 均高于术前（P ＜ 0． 05）。术后第 3天肝功能及凝血功能各指标均下降，至术后第 7 天时 TB、ALT、AST、INＲ 恢复正常。见表 1。
表1 68 例供者手术前后肝功能及凝血功能指标变化（± s）
2． 3 并发症
术后出现并发症共 7 例（10． 3%），分别为Ⅰ级 6 例（切口液化 3 例、腹腔积液 2 例、肝断面渗血 1 例）、Ⅱ级 1 例（胆漏）。均经及时处理后恢复。
2． 4 预后情况
68 例供肝者均获随访，中位随访时间 5至34 个月、平均 13 个月，全部供者均健康存活。在随访期间，所有供者肝脏功能检查正常，没有一例供肝者诉特殊不适。
3 讨论
随着医学的发展，目前我国活体肝移植技术已经较为成熟，已成为儿童肝移植主要的手术方式。胆道闭锁是儿童肝移植最主要的适应证。成人儿童间活体肝移植比起尸体供肝能够显著缓解小儿肝移植供肝短缺的问题，同事成人的活体供肝手术也有着更大的优势，例如可以选择手术的时间，缩短肝脏的冷缺血时间，能够提高移植物的存活率等等。在进行手术之前，要通过对供者肝脏 CT 等检查，明确估算出患儿所需要的肝脏大小，并且要了解供肝血管及胆道的解剖变异情况，这样可以便于术中进行精确操作，增加了手术的安全性和成功率。
手术的安全性是供者开展活体肝移植必须要考虑的问题。因为供者是健康人，所以要对取肝手术的安全性重视，要把手术风险降到最低，同时手术要由经验丰富的外科医师完成，这样可以大大确保供者的安全。研究发现，活体肝移植取肝手术中，供者肝切除的范围与其术中出血量有关，而后者直接影响供者术后并发症及死亡率。
本研究发现，术后出现切口液化 3例，考虑其手术时间均较长，增加了拉钩处组织的受压时间，但在关腹前没有对失活的组织进行修剪处理，导致出现了术后切口液化。因此，术中注意切口保护、严格外科手术操作规范，关腹前注意冲洗、修剪切口，有助于减少此类并发症。
4.结语
综上所述，胆道闭锁患儿活体肝移植供者取肝手术对供者的手术安全性较高，术后并发症较少，供者身体状况恢复良好。
参考文献：
[1]齐学梅，杜洪印，刘伟华.活体肝移植供体围术期安全问题研究进展[J].山东医药.2008（03）
[2]严律南，李波，曾勇，文天夫，王文涛，杨家印，徐明清，陈哲宇，赵纪春，马玉奎，吴泓.成人活体肝移植单中心56例临床报告[J].中华外科杂志.2007（05）
[3]吴鸿根.儿童活体肝部分移植的进展[J].广西医学.2001（04）
论文作者:孙升
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：手术论文; 胆道论文; 活体论文; 术后论文; 肝移植论文; 并发症论文; 肝脏论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;