（遵义医学院附属医院 贵州 遵义 563000）
【摘要】 目的：探讨初治耐药结核临床特点及诊治方法。方法：对我院收治的初治耐药肺结核1例临床病例资料进行回顾性分析。结果：本例因“咳嗽、咳痰伴发热半月”就诊。于院外及我院积极抗感染治疗效果欠佳，多次痰结核菌涂片及1次痰LAMP检查均为阴性，后行支气管镜检查肺泡灌洗液提示Genexpert检查阳性、利福平耐药基因检测阳性，予以抗结核治疗后症状好转出院并规律于随诊中。结论：耐药结核病治疗难度大、预后较敏感结核病差，因此早期诊治有助于改善患者预后及结核病疫情控制。
【关键词】 肺结核；耐药结核；Genexpert检查
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0252-02
肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的传染性疾病，是严重威胁人类公共健康的主要问题。而我国是结核病高负担国家之一，疫情仅次于印度[1]，我国每年新发结核病例约90万例[2]。随着耐药结核病发生率增加，结核病防控面临着新的巨大压力与挑战。耐药结核病产生主要与结核治疗不规范有关，最常见于结核病复治患者，而初治耐药病例常常会误诊、漏诊，导致延误病情、影响预后。因此，就我院近期收治不典型耐药肺结核1例进行回顾性分析并报告如下。
1.病例资料
患者女，41岁，农民。因“咳嗽、咳痰伴发热半月”于2018.07.21入院。半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，量少，不易咳出，平卧时为甚，端坐位可缓解，伴发热，最高体温40.0℃，伴畏寒及寒战，伴头昏、头痛，伴恶心、干呕，感乏力、纳差，伴胸痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时最为明显。无放射痛及憋闷感，无气促、心悸及夜间阵发性呼吸困难，无咯血、盗汗及消瘦等。于当地医院行胸部CT检查见双肺有少许渗出性病变，考虑为“肺部感染”，予抗感染治疗（具体药物及剂量不详）后上述症状无缓解，并有加重趋势，为进一步诊治转诊于我院，行胸部CT检查（2018.07.20）提示双肺肺炎、双肺散在结节，纵膈淋巴结增多、部分钙化，少量心包积液，双侧少量胸腔积液，遂收入我院住院治疗。患者既往体健，否认结核病接触史，否认糖尿病、高血压、冠心病等病史，否认外伤、输血及手术史。入院查体：T38.2℃，P99次/分，R21次/分，BP 95/60mmHg，神志清楚，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。余查体无明显异常。入院辅查：血常规示白细胞11.5×109/L，中性粒细胞绝对值9.66×109/L，红细胞3.28×1012/L，血红蛋白95g/L。C-反应蛋白167.26mg/L。电解质示钾3.25mmol/l。肝功示丙氨酸氨基转移酶50U/L，门冬氨酸氨基转移酶39U/L，白蛋白31.0g/L。D-二聚体1.46ug/L。凝血功能示纤维蛋白原7.02g/L。痰结核杆菌涂片3次阴性。痰一般细菌涂片示G+球菌+++，WBC+。痰LAMP阴性。双下肢静脉血管彩超及肺动脉CT均未见异常。肺部肿瘤标志物阴性。其余指标均未见明显异常。我科予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗、同时予保肝及纠正电解质等处理。抗感染治疗4天后复查胸部CT提示双肺多发渗出性病变，与入院时CT比较无明显变化；且患者咳嗽、咳痰及头痛等症状缓解不明显，故科内讨论后将抗生素更换为美罗培南抗感染治疗，进一步行腰椎穿刺术检查除外颅内感染性病变及行支气管镜检查。检查结果提示脑脊液无明显异常，支气管镜示炎症改变，支气管肺泡灌洗液Genexpert检查阳性、利福平耐药基因检测阳性。故考虑为继发性肺结核 双肺，涂（阴），肺泡灌洗液Genexpert（阳），单耐药（耐利福平），初治并肺部感染，考虑患者既往无抗结核药物治疗史，遵循耐药结核病个体化治疗原则，故予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素抗结核治疗。经治疗后患者症状好转出院并于我院规律随诊中。
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2.讨论
耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长，主要分为单耐药、耐多药、多耐药、广泛耐药及利福平耐药五大类。目前耐药结核病防控面临严峻形势，世界卫生组织估算结核病耐药发生率约为20%[3]，并呈逐年增长趋势[4]。20世纪40年代发现了有效抗结核药物，为结核病患者带来福音，但是由于抗结核药物滥用及环境因素改变等导致了结核分枝杆菌生物特性发生变化，结核病临床表现越来越不典型，因此结核病误诊、漏诊率增加，对结核病防控工作及公共卫生健康带来了极大负担。
以往观点认为结核病有典型中毒症状即低热、盗汗、乏力、消瘦等，或是有典型影像学表现上叶尖后段、下叶背段多形性、多种病灶等改变。但随着社会及环境因素的改变，结核病典型临床表现越来越少，于是有学者形象形容“结核病是万能模仿者，没有特点就是此病的最大特点”[5]。因此通过实验室检查进行耐药结核病早诊断是临床研究热点。
耐药结核病实验室检查最为传统的检测方法为结核分枝杆菌培养，但此法耗时长，阳性率低[6]，不利于疾病早期诊断及治疗。因此分子生物学检测技术逐步开发并广泛应用，例如：环介导等温扩增技术（LAMP法）利用特异性引物与结核分枝杆菌染色体DNA结合，在恒温条件下进行扩增[7]，其优点检测快速、检测阳性率高，其缺点是不能进行耐药性检测。而Genexpert MTB/RIF检测系统是同通过自动进行样品纯化、核酸扩增、测序，同时针对MTB利福平耐药基因设计引物、探针进行利福平耐药检测[8]，其优点是检测快速、灵敏度及特异度高，有相关资料表明结核菌涂阴患者利用Genexpert MTB/RIF检测系统较传统检测方法接受化疗时间可由原来58天缩减为4天[9]，为结核病早诊、早治做出了巨大贡献。
最新指南[10]将耐药结核病用药分为A、B、C、D组，其中A、B、C组为核心药物，D组为非核心药物，D组又分为3个亚组。对于耐药结核病治疗方案选择，该指南推荐治疗强化期选择至少予5种有效药物，如果最低有效抗结核药物不能组成，则从D2或D3组选择组成方案，但二线抗结核治疗药物昂贵，副作用大，且有相关研究[11、12]表明部分患者体外细菌性测定耐药但临床并不耐药，经一线治疗方案治疗仍效，因此耐药结核病的治疗仍应遵循个体化原则。
【参考文献】
[1] World Health Organization.Global Tuberculosis Report 2016 [R].World Health Organization，2016.
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论文作者:杨海燕,唐书福,兰远波,张建勇,陈玲
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/13
标签：结核病论文; 结核论文; 利福平论文; 分枝论文; 患者论文; 药物论文; 肺结核论文; 《医药前沿》2018年34期论文;