高大鹏
（黑龙江省双鸭山煤炭总医院 黑龙江双鸭山 155100）
【摘要】目的：探讨踝关节韧带损伤的临床治疗方法。方法：对23例踝关节韧带损伤患者临床保守治疗及手术治疗方法资料进行分析。结果：随访3个月～1年，固定治疗，关节功能好，行走自如，其中2例2周后自行拆除石膏，未行休息及功能锻炼，出现反复诉患踝隐痛，而一般活动及行走无异常。结论：踝关节韧带部分断裂可采用非手术治疗，通过固定很快解除疼痛和肿胀。早期活动此固定的结果优良，并注意到大多数踝关节扭伤是不需手术修补的。
【关键词】踝关节韧带损伤；老年人；保守治疗；手术治疗
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）18-0043-02
踝关节是人体负重量最大的屈戌关节。站立时全身重量均落到踝关节上。日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠踝关节伸背、跖屈运动。老年人户外活动剧烈程度相对较低，因此，其踝关节的损伤主要表现为踝关韧带损伤，尤以外侧副韧带受伤多见。严重损伤可使韧带断裂，治疗不当可造成关节不稳定，容易反复扭伤，久之，可造成创伤性关节炎及功能障碍[1]。因此对其治疗应像骨折一样重视。选取2012年2月～2014年10月收治的老年人关节韧带损伤患者23例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的老年人关节韧带损伤患者23例，其中男16例，女7例，年龄55～76岁，平均61.5岁。其中，运动伤18例，车祸伤2例，高处坠落伤2例，挤压伤1例。外踝肿胀明显，皮下瘀血，疼痛，关节活动受限，负重时疼痛加重，跛行步态。
1.2 方法
1.2.1急性三角韧带破裂的早期修复 老年人三角韧带的急性破裂，可用石膏固定4周，拆除石膏后开始功能锻炼。如果胫后肌腱或三角韧带撕裂的近端嵌于内踝和距骨之间，试图整复距骨的侧方移位失败者均需修补。三角韧带修复术：踝关节前内侧弧形切口，略向远侧，应认清三角韧带，该韧带由两部分组成，浅部呈扇形，深部较短而厚。浅部多在中部断裂，或在内踝处撕脱。浅部的下面呈扇形，故下部撕裂的可能性很少。切开胫后肌腱鞘，拉开肌腱，显露和修复三角韧带。它也可能在踝部尖端撕脱，或在距骨旁撕裂，或中部撕裂。深部常在距骨内侧面撕裂，这种撕裂的修复可用两根0号不吸收缝线穿过韧带，并在距骨体和距骨颈斜行钻孔，使缝线从距骨窦穿出，如无合并骨折，便在穿出可打结。若韧带在内踝完全撕裂时，可在踝部钻2～3个小孔，将撕裂的韧带末端用缝线穿过，再在穿过的小孔作缝合[2]。术后用长腿石膏固定，膝关节屈曲30°～45°以防旋转。踝关节置于中间位，作行走石膏保持4周，再改为小腿行走石膏固定4周。以后将鞋跟内侧垫高6mm，保持4～6个月。
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1.2.2远侧胫腓关节韧带破裂的早期修复 当胫腓骨远侧端的韧带束破裂时，通常发生内踝骨折，或有外踝近侧的腓骨骨折，或者两者同时存在。偶然，同时伴有三角韧带的破裂。老年人单纯远侧胫腓韧带破裂，一般采用保守治疗。若整复后仍有踝穴增宽，则可考虑手术治疗。手术于腓骨远端前缘的切口长约5cm，暴露远侧胫腓下关节。将腓骨推往胫骨的腓骨槽沟中，使腓骨和距骨内侧进入正常位置，踝关节背屈3°，螺丝钉横形通过腓骨进入胫骨，离踝关节面约1～1.5cm。假如在螺丝钉固定时，足保持跖屈位，距骨的最狭部分在踝穴中，以后足背屈时，距骨的最宽阔部分必须被迫进入两踝的狭窄间隙之间。在手术中应用X线拍片控制螺丝钉的位置和距骨的整复，保iiEgE骨恢复到正好紧靠内踝。否则很可能有某些软组织如肌腱或三角韧带夹于骨折断端之间。术后应用胫骨结节到足趾的石膏筒固定。3周后移除石膏，改用行走支架4周。
1.2.3急性外侧韧带破裂的早期修复 外侧副韧带断裂，单纯石膏固定，断裂的韧带可因回缩，疤痕形成，不能得到良好的愈合。固定不手术是最好的治疗。他认为踝关节功能不稳定的原因是不知道的。当距腓前韧带和跟腓韧带同时破裂，则须手术治疗。要避免静脉瘀滞和皮肤边缘坏死及神经损伤。经腓骨顶点作一弧形切口，长约5cm，切口的近端位于腓骨前缘1.5cm处，切口的远端位于腓骨的后方，此于腓骨顶和跟骨之间的中点。识别并保护前面的腓浅神经，尽可能保护好更多的浅静脉。切断覆盖在胫腓关节踝关节囊的腱膜组织，钝性剥离并暴露撕裂的部分。切开腓骨腱膜鞘，牵开腓骨肌腱，暴露跟腓韧带和距腓后韧带的前部分，然后拉紧外侧韧带。拉紧外侧韧带时，用足的内翻，稳定踝与距骨下关节，便可暴露外侧副韧带。这时便可缝合韧带的撕裂端。若韧带从骨上撕脱，韧带的撕裂可与邻近的腱联合缝合，或通过在骨上钻孔缝合。如果需要，可应用邻近的腱膜组织加强。修补关节囊和腓骨肌腱鞘，分层缝合创口。从足趾到胫骨结节应用石膏固定，踝关节维持正中位。术后允许病人坐起，每半小时小腿下垂30～60秒。当病人耐受性很好时，可应用拐杖散步。2周后更换石膏固定并拆线。4周可用受伤肢体负重。6周拆除石膏固定，逐步扩大运动操练的范围，并加强内翻和外翻的对抗性操练及背屈和跖屈的练习。
2.结果
随访3个月～1年，固定治疗，关节功能好，行走自如，其中2例2周后自行拆除石膏，未行休息及功能锻炼，出现反复诉患踝隐痛，而一般活动及行走无异常。
3.讨论
踝关节韧带损伤是最常见的肌肉骨骼系统损伤，因此，对这类损伤的及时诊断和治疗非常重要。外侧副韧带复合体最常受损伤，同时踝关节周围其他重要结构的损伤也不能忽略。
急性I度韧带撕裂，治疗可以应用外侧稳定性踝关节支具、冰块冷敷、避免引起疼痛的活动。首先进行免负重的康复活动，如骑自行车和游泳，然后开始完全负重。要进行支具保护1个月。Ⅱ度韧带撕裂，用外侧稳定性踝关节支具保护下负重。患者可以7天后开始不负重活动(固定自行车练习)，同时进行胫骨长短肌腱力量锻炼。2～3周后可以开始负重练习(慢跑)。Ⅲ度韧带撕裂，用可拆卸行走支具固定踝关节3～4周。然后开始一段时间的理疗，包括踝关节被动活动、腓骨长短肌腱力量锻炼、应用生物力学踝关节平台系统(BAPS)进行本体感觉训练。单纯三角韧带损伤的治疗，取决于损伤的严重程度，治疗方法与外侧韧带损伤类似。轻度损伤需要即刻制动，然后迅速恢复活动，而比较严重的损伤需要石膏管型制动3～4周。下胫腓韧带撕裂，如果是轻度损伤，用允许负重的石膏管型或支具治疗，然后密切随访判断踝穴是否出现增宽。如果骨间膜受损，表现为踝关节近端小腿的严重肿胀，治疗方法取决于踝关节的影像学检查表现[3]。如果踝穴没有增宽，患者用免负重石膏管型固定6周，密切进行影像学随访。如果损伤后或随访时显示踝穴增宽，需要对下胫腓韧带手术修复，应用下胫腓螺丝钉临时固定直到韧带愈合。
如果损伤后能够得到准确诊断，手术治疗可能有助于缓解慢性疼痛的症状。距骨的软骨或骨软骨骨折可以通过关节镜、切开清创或钢针固定治疗。距下关节不稳定可以通过Brostrom法进行治疗。距骨前结节或距骨外侧结节的骨折，如果骨块较小，可以予以清除，如果骨块较大，需要进行固定。腓骨长短肌腱的断裂或脱位需要进行修复或固定。距骨和腓骨之间的瘢痕组织可以通过关节镜进行清除。
【参考文献】
[1]吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社，2000:889-892.
[2]赵勇.手法配合外敷止痛消炎软膏治疗踝关节扭伤50例.中医外治杂志，2006，15(4):46.
[3]曹学伟;路嵘;许少健;刘金文.弹力绷带外翻位固定治疗距腓前韧带损伤.实用医学杂志.2006.2613-2614
论文作者:高大鹏
论文发表刊物:《心理医生》2015年18期供稿
论文发表时间:2016/5/11
标签：韧带论文; 腓骨论文; 损伤论文; 踝关节论文; 石膏论文; 关节论文; 肌腱论文; 《心理医生》2015年18期供稿论文;