杨云鸿 牟萍 肖文燕
（四川省凉山州会理县人民医院药剂科；四川会理615100）
【摘要】目的：为临床合理使用人血白蛋白（HSA）提供参考。方法：回顾性分析我院住院患者人血白蛋白使用情况，统计患者一般资料，用药前血清白蛋白含量，用法用量，使用理由等信息，并分析用药原因，根据药品说明书，相关的循证依据评价其合理性。结果：我院人血白蛋白使用存在不规范使用，不同病种间使用存在差异。结论：HSA临床应用需结合药品说明书，疾病指南及共识，循证医学原则建立符合本科室疾病谱的用药原则及阈值，并加强点评，促进合理用药。
【关键词】人血白蛋白；合理应用；分析
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2019）01-0019-01
前言：人血白蛋白（HSA）具有增加血容量，维持血浆胶体渗透压、运输內源及外源性物质、解毒、补给营养等作用，临床应用广泛，主要用于失血、创伤、烧伤、感染等引起的休克、脑水肿、脑出血引起的颅内压升高，低蛋白血症，肝硬化引起的水肿及腹水等（1）。为促进人血白蛋白临床合理性使用，防止医疗资源过度浪费，回顾性分析了我院2018年1月-6月住院患者使用HSA临床资料，分析评价使用情况，旨促进临床合理用药。
1.资料和方法
1.1一般资料：利用我院东华软件系统药物专项点评模块，检索出2018年1-6月使用人血白蛋白注射液住院患者383例，并抓取出主要临床信息资料包括患者姓名、年龄、诊断、住院天数，用法用量等基本资料，同时查阅患者使用HSA时血清白蛋白值及病程描述。
1.2方法，由临床药师根据HSA说明书，《中华人民共和国药典》《药物临床信息参考》（2008版）等为标准，参考美国医院联合会（UHC）《人血清蛋白的使用指导原则》,国内外相关指南及循证医学级别高文献，对检索出的病例临床使用HSA的合理性进行评价，主要对处方适宜性，包括适应症，用法用量，禁忌症的评价，并结合本院使用的疾病谱给予HSA临床使用合理化建议。
2.结果
2.1HSA使用情况信息：我院2018年1-6月金额前10位药品统计提示，HSA使用均为药品前十位，使用科室有15个科室，一共383例患者，具有一定代表性。人均患者使用4.63瓶/例，其中男性 245例,占比63.97%， 女性138例，占比36.03%；HSA使用科室较多是胸外科及骨科，人血清白蛋白含量超过35g/l使用了HSA占3.39%；用量统计1-2瓶（10g/l）的患者占43.34%,剂量使用上存在随意性，也可能与HSA价格昂贵，属于自费药品相关。
2.2我院临床使用HSA合理性统计见表一：
3讨论
HSA是由肝脏合成的，人体主要循环蛋白，约占血浆蛋白的52-56%，具有增加血容量，维持血浆胶体渗透压、运输內源及外源性物质、解毒、补给营养等作用(2)，临床应用广泛，由于目前缺乏公认统一指南来指导用药，临床应用存在一定的不规范性（3）。美国大学医学联合会（UHC）推荐，HAS仅用于血清蛋白低于15g/L的危重患者（5），若血清白蛋白水平15-20g/l,视患者具体病情而定。国际上广泛认为血清白蛋白浓度＜25 g/L 可作为人血白蛋白使用的标准，但若按这一国际标准，本次专项点评符合率较低，因此单纯以人血清白蛋白阈值作为使用标准，值得商榷；基于2013年我国卫生和计划生育委员会颁布的卫生行业标准中指出，血清白蛋白正常浓度范围为40～55 g/L。结合文献报道，血清白蛋白浓度＜34 g/L 的患者比正常值患者，易增加住院时间更长、再次住院率及死亡风险，因此本次抽查病历使用白蛋白符合率较高。基于循证医学原则，及医疗控费的形势下，作如下几方面的分析，旨引导临床合理使用HSA.（4）
3.1、人血白蛋白在外科手术中的运用.本次点评中可以看出，胸外科及骨科患者的术后运用使用比例及数量均较高，人血白蛋白主要用于术后的支持，防止吻合口漏及并发症。术后创伤早期，机体处于高分解状态、全身炎症反应，白蛋白被分解以及部分白蛋白渗漏到组织间隙液中， 导致术后早期出现低蛋白血。白蛋白的适度下降可以刺激机体产生白蛋白，有利于机体的恢复。输注外源性白蛋白反而会抑制肝脏内源性白蛋白的合成，促进自身蛋白质的分解，并且相关研究表明，人血白蛋白只纠正低蛋白血症，对于住院时间、病死率、术后并发症等指标并无决定性的作用，因此人血白蛋白在外科，骨伤科等手术中的应用应避免用于营养支持及促进伤口愈合等不合理使用，并加大管理力度，控制医疗费用的不合理增长。
3.2癌症患者白蛋白的使用：白蛋白的半衰期约为21 天，对人体有效的是经过降解后的氨基酸，所以输注人血白蛋白需要第二天才有效。医师需引导癌症患者从食物中摄取营养或者补充高营养液如氨基酸，正确使用HSA。美国白蛋白临床应用指南也指出，血清白蛋白低于20g/l,并伴有严重腹泻，使用短肽治疗无效，使用白蛋白可能获益。
3.3人血白蛋白禁忌症及适应症：HSA临床应用广泛，其禁忌症有高血压、急性心脏病，正常血容量及高容量心力衰竭患者、严重贫血、肾功能不全者；一项大型随机对照试验结果显示，创伤性脑损伤患者使用人血白蛋白进行液体复苏时，比使用生理盐水的患者具有更高的死亡率，而这最可能的机制是白蛋白所导致的颅内压增高。但研究也发现，脑水肿患者在使用甘露醇的基础上加用人血白蛋白时，神经功能损伤程度及临床疗效要优于仅使用甘露醇的患者，因此临床在运用注意脱水剂联合HSA应用于降低颅内压的方法，居于这些不同的争论，说明需要更加权威和可靠的证据。根据我院使用HSA的适应症，结合循证医学研究相关证据，HSA推荐使用的适应症有（证据水平1a，推荐级别A）:肝肾综合征、肝硬化腹水（难治性腹水、穿刺引流腹水）、自发性细菌性腹膜炎；酌情选用：新生儿黄疸(证据水平2b，推荐级别B)，感染性休克（证据水平1a，推荐级别A），出血性休克（证据水平2b，推荐级别B），烧伤（证据水平5，推荐级别D），肾病综合征（证据水平2b，推荐级别B），胃肠外科手术（证据水平2b，推荐级别B），非适应症：对不伴有水肿和急性低血压的低蛋白血症患者，不建议首选HSA治疗，应从营养支持方面根本解决患者的低蛋白血症。只有在给予充分营养支持、但仍不能纠正低蛋白血症（HSA＜30 g/L）时，方可给予适量HAS。
总之HSA临床应该广泛，价格昂贵、资源紧缺。目前没有明确指导其使用的指南，且仍存在人血白蛋白的临床使用误区，这不仅会加重患者的医疗负担，也造成了医疗资源的浪费。建议临床科室根据本科室病种，结合药品说明书，疾病指南及共识，循证医学原则建立符合本科室疾病谱的用药原则及阈值，临床药师积极参与评价等措施，促进临床合理使用HSA。
参考文献：
〔1〕杨敏，宁红等.人血白蛋白临床合理应用[J]中国药业，2014年，23（6）:88-90
〔2〕叶黎霞.我院人血白蛋白在外科手术使用的合理性分析[J]心理医生，2016，22（7）：246-247
〔3〕药物临床信息参考[M],第一版，2008:874
〔4〕戴永万等.我院人血白蛋白临床应用调查分析[J]北方药学，2017，11（14）:173-175
论文作者:杨云鸿 牟萍 肖文燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年1月1期
论文发表时间:2019/4/1
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