医药分离的经济学辨析：理论与实践，本文主要内容关键词为：经济学论文,理论论文,医药论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医药分离是我国医药卫生体制改革的重要环节和目标之一。对于医药分离的理论分析和实证检验，早在20世纪90年代就已经成为学术界的热点。时至今日，关于医药分离的制度讨论和利弊分析，仍然见诸主流新闻媒体和学术杂志。在我国，医药分离的推动得到了政府的支持，然而也存在强大的反对声音，推行起来可谓步履维艰。学术界对医药分离的态度基本上可以分为三个类别：支持派、中立派和反对派。以朱恒鹏(2007)为代表的学者对我国医疗体制弊端和药品定价扭曲的现状进行了深刻的揭示和评论，构成了医药分离的支持力量。郝模(2004)通过对医药分离的利益驱动分析，认为其不仅无助于提高消费者的利益，反而可能造成损害，以此为代表的研究形成了医药分离的反对力量。以翁笙和(2008)为代表的一部分学者认为医药分离能够改变处方的经济激励，但不一定是朝着社会“最优”的目标迈进，这部分力量可称为医药分离的中立派。由此可见，对医药分离的学术研究，其分析框架和所得结论众说纷纭。 医药分离绝非一个纯粹的理论问题，更是一个受制于既有的制度环境，并牵动着医、患、厂商等各方利益的实践问题。本文一方面将对医药分离的相关理论以及对这些理论的经验检验结果做一个归纳与总结，另一方面将回顾其他国家和地区推行医药分离的经验和教训，以期为我国医药分离政策的制定和实施提供借鉴。 二、医药分离的利与弊：理论分析及实证检验 医药分离，顾名思义，指的是将药学职责从医学职责中分离出来，由医生和药师分别管理诊断开方和药品调剂的工作，各司其职，互相监督。实际上医药分离的概念还有广义和狭义的区分。广义上的医药分离，在英文中被称为separation of prescribing and dispensing(SPD)，意思是将发药调配与开处方分开，由医生掌握处方权，由药师负责药品的调配管理。狭义上的医药分离，在英文中被称为separation of medical institutions and pharmacists(SMP)，意思是将医疗机构与药房进行分离。 由于东西方历史文化的差异，以及中西医药的不同理念，医药分离在欧美地区和亚太地区呈现出截然不同的历史和现状。在大部分西方国家，药学和医学有着两个不同的发展轨迹。受历史上古埃及和波斯文明的影响，欧洲各个中央和地方政府当局以及职业协会都对药师进行管理，保持与医生的分离。而在绝大多数东方国家，中医药文化并没有催生医药分离的社会现象。传统的中医分为堂医和游医这两种类型，无论是堂医还是游医，都可以同时向病人提供处方和经营药品。 医疗费用的快速膨胀是一个世界性的问题，Newhouse(1992)对此做了总结，并将原因归为以下6个方面：人口老龄化、医疗保险普及、收入增长、诱导需求、要素生产率低和医疗技术进步。而“看病贵”问题，特别是药品支出对医疗费用的占比高企，则是一个区域性的问题，集中体现在具有传统中医文化的国家和地区。以2004年为例，我国大陆和台湾地区的人均门诊医药费用占比为52.1%及21.6%，而美国和澳大利亚同期的比例则分别为12.3%及14.2%。①在我国，无论是宏观层面的“医疗费用快速膨胀”(1978-2009年我国卫生总费用的平均增长率为17.2%)，②还是微观层面的“看病贵”，都与医药合营的现状存在一定的联系。由此触发了大量有关医药分离的研究工作，并逐渐成为我国医药卫生体制改革中讨论的焦点之一(Sun et al.，2008)。 从理论上分析，医药分离的政策目标可以归纳为如下三个方面：纠正医生的激励机制，发挥专业分工的效率以及打破医院的垄断地位。通过这三个途径，来缩减医药支出，提高社会福利水平。然而，同任何制度安排一样，医药分离也具有自身的局限性，甚至在一定的环境下会显现出较为严重的负面作用。 (一)纠正医生的激励机制 从产业组织理论的视角来看，由专家代理所源生的信息不对称，使得医生在医药合营的背景下，对药品的选择有很大的任意性(Dranove & White，1987)。在缺乏有效约束的情况时，医生最大化自身利益的行为可能导致社会资源的次优配置，即医生有意诱导的药品过度消费(Dranove，1988)。这种偏离病人目标的激励机制，是医药分离所立论的背景之一。Andrew & Scott(2012)和Iizuka(2012)的实证分析均发现在医药合营背景下，医生所得的药品利润将会对医生行为产生显著影响。 药品费用的快速增长以及随之而来的“看病贵”问题，所反映的是一个总量变化。如果将总量进一步分解为用药数量和药品价格这两个变量，我们就能清晰地看出医生在此发挥的影响。在医药合营的情况下，医生有激励通过改变处方上的药品选择[即所谓的用药不当(misuse)]，和开超过实际需要的药品数量[即用药过度(overuse)]这两个途径来提高自身收入。 Afendulis & Kessler(2007)肯定了医药分离在降低医药费用总量上的效果。他们将心血管科医生分为综合医生(能同时提供诊断服务和治疗服务)和诊断医生(只能提供诊断服务，不能提供治疗服务)两大类，在考虑了地域的异方差性，并控制了病人和医院、医生的个性特征后，他们的实证回归结果显示：在前者的治疗下，病人支出要显著高于后者(平均达2847美元)，而治疗结果并没有显著的提升。飯塚敏晃(2008)将总量效果进行了细分，他通过日本1977-1991年高血压药品的数据，实证分析了医药合营背景下，医生的加价权利在多大程度上影响了其对药品的选择。结果显示这类药品的支出超过了正常需求，在超额支出的部分中，10.6%是由于过度用药(overuse)，4.4%是由于医生将药换成了更贵、加价空间更大的药品(misuse)。 用药不当(misuse)不仅推动了药费高涨，更是以病人的健康为代价。经常的用药不当还会导致病人形成错误用药常识(medical knowledge)，进一步强化了用药不当本身(Mahmoud，2012)。医药分离切断了经济利益上的联系，使医生失去了“开贵药”的激励，实际上对最终成交的药品价格下行起到了推进作用；与此同时，这也无形中促进了用药的合理性。Parket et al.(2005)采用了韩国在医药分离改革前后患有病毒性疾病及细菌性疾病病人的诊疗数据，对处方中药品数量和结构的变化进行了严格的计量分析。结果显示医药分离政策使得抗生素药品和非抗生素药品的消费量都有所减少，并且使病毒性疾病的抗生素用药合理性得到了提高。Kim et al.(2004)指出在韩国医药分离改革之后，面对同种疾病，医生开列注射药物(injection)的处方比例下降了近10个百分点，逐渐趋向合理水平，这说明医药分离有助于减轻用药不当(misuse)的问题。 用药过度(overuse)背后的利益链条同样会因医药分离而打破。扭曲医生行为的激励消失后，实际上也会促进用药数量趋近于合理水平；与此同时，从利益链归位的医生能给病人提供更加专注的服务。Trap et al.(2002)采用津巴布韦医生数据的一项实证研究表明，对比于无权售药医生(non-dispensing doctors)，有权售药医生(dispensing doctors)开出了更多的药品。此外，有权售药医生平均花费在每个门诊病人上的时间要显著地少于无权售药医生。在控制了性别、民族、住所、教育等因素后，实证分析表明在有权售药医生处看病，无论是医学上还是经济上都更为不合理。除了增加单位处方用药剂量，Trap & Hansen(2002)的另一个实证分析还发现了用药过度的新手法，对比于无权售药医生，有权售药医生被发现采用开药不足(sub-curative doses)的方式来增加病人的门诊量和药品总消费量。 然而医药分离对医生激励机制的纠正作用是有限的。首先，医生的负面激励并不必然来源于医药合营的现象。实际上，即便在医药分离的西方社会，也能出现医生利用自身信息和知识上的优势地位来给患者提供过多的医疗服务的现象，即所谓的诱导需求(induced demand)。其次，医药分离本身可能带来新的负面激励。伴随着医药分离而出现的处方费(在我国被称为药事服务费)可能会对医生的行为产生二次扭曲，出现多开处方，分割处方的现象(丰雷、杨世民，2005)。医药分离在抑制“以药养医”的同时，可能会导致更为严重的“以械养医”现象(刘小鲁，2011)。 (二)发挥专业分工的效率 早在200多年前，亚当·斯密在《国富论》中就论述了劳动分工与国民财富之间的关系，指出国民财富积累首要来源于劳动生产率的提高，而劳动生产率的提高则是由于分工的结果。在医药分离背景下，医生与药剂师的专业分工也必然能够提高整个医疗卫生市场的效率，从而为社会带来更大福利。特别是随着科学技术的不断进步，医学与药学的专业知识各自大量积累，越来越需要专业人士分工把控，而不是由医生全部包揽(Eggleston，2012)。医生专注于诊断和治疗方案的设定，药剂师专注于药品的核对与调配，一方面节省了双方不必要投入的精力，另一方面将有限资源投入了各自最擅长的领域，从而有助于实现“各司其职，各显其能”的优化配置局面。 也有学者对这样的观点持怀疑态度，郝模(2004)通过利益驱动分析的方法，认为在现有条件下，如果我国实行医药分离政策，医疗机构表面上是直接的利益受损者，而广大的药品消费者将是最终的利益受损者，也就是说消费者将为医药分离埋单；药品流通渠道(批发和零售)和生产商是政策受益者。这样的结论是建立在静态分析的基础之上，所忽略的正是医药分离能给双方带来的效率上的提升，进而对社会总福利的改善。 翁笙和(2008)在论述医药分离时指出，将诊断和治疗合二为一，意味着医疗服务提供者有很强的激励从自己的角度出发考虑谋取利益，从而出现供方道德风险问题。然而，如果由单一的医疗服务提供者同时对病人进行诊断和治疗，固定成本(包括病人的搜索成本和差旅成本，医疗服务提供者的诊疗成本等)可能更低。在实证分析中，也确实存在一些支持的证据。Afendulis & Kessler(2007)针对需要不同治疗方案的心血管病人，进一步分析发现不需要手术治疗方案(non-surgical treatment)的病人在综合医生服务下的支出要高于诊断医生，同时治疗效果却变差了。而需要心脏搭桥手术治疗方案(bypass surgery)的病人在综合医生服务下，虽然支出也高于诊断医生，但是治疗效果却大大地提高。这说明综合医生也存在有效率的地方，而医药分离则会损失这些效率。医药分离也会给病人带来一定程度上的不方便。Kwon(2003)对韩国医药分离的一项研究指出，2001年7月的一项调查显示，约有70.7%的受访者因为医药分离带来的不方便而反对它。2003年9月的另一项调查显示，仍有75%的受访者表示不支持医药分离(Kim et al.，2004)。这一方面是由于政府对医药分离的收益宣传力度不够，另一方面确实反映了医药分离对病人的成本所在。 (三)打破医院的垄断地位 产业组织理论认为，产品的异质化将可能带来厂商的垄断性。而在医疗服务市场中，由于诊疗技能是一种高度专业化且具有很大差异性的人力资本，因此医疗机构往往会在某些专科领域具有一定程度的技术垄断特征。朱恒鹏(2007)认为这种自然垄断所伴随的超额利润，很大程度上是医疗知识和信息的租金，本身无可非议。而值得关注的是在医药合营背景下，医院在医疗服务供给上的自然垄断势力在药品市场中得到了延伸。除此之外，政策失当(例如，对医院市场准入的控制，公费医疗和医疗保险的定点制度等)还给医院增加了一层行政垄断的地位。双重垄断进一步加强了医院在药品市场上的双向垄断力量：面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。 医院垄断性的传递，除了医药合营的方式，还有另外一个渠道，那就是医院对处方权的控制。处方在事实上决定了处方药(prescription drugs)的销售状况。截止到2011年8月，我国共有各类药物约19万种，除了非处方药物5697种外，其他都是处方药。③这意味着即便在医院和药房分开经营的背景下，医院也拥有对药品很强的选择权。“药品回扣(kickbacks)”难免暗流涌动，武锋(2006)指出，这是因为在生产商、医生和医药代表之间形成了一个稳固的激励循环，医药代表(medical representative)在其中扮演着至关重要的角色。医药代表必须根据医生开药量的多少给其提供回扣，才能维持后者开药的积极性，换种说法，即医药代表必须对医生进行“绩效考核”，准确地掌握每位医生的处方量。 医药代表的存在只是医药之间深层关联的表面化之一，即便没有医药代表，自会有其他名号的职位来替代。如果医药分离无法在根本上解决这样的局面，也就不能称之为真正的医药分离。医药分离在定义上进行区分的意义，也在这里得到了体现。狭义的医药分离(SMP)在经营层面上将两者分开，但并没有彻底终止医院垄断性的传递。如果仅仅是SMP式的医药分离，问题仍然存在。虽然表现上医院失去了垄断权向药品市场扩散的途径，然而医院对处方权的控制仍在助其维持对后者的垄断地位。而广义的医药分离(SPD)意味着，除了在管理上和财务上将两者分开，还在激励机制上使医生和药剂师各自回归本分，各司其职，各显其能。如果医药分离政策截断了医疗服务市场垄断力量向药品市场的蔓延，失当的政策也能同步得到修正，那么药品市场将重现竞争态势。医院在药品市场双向垄断力量的消除，将能够从两个方面降低医药支出。一方面，买方垄断地位的失去使医院不再能够从药品生产商和流通商获得回扣，而这部分费用占零售药价的10%～30%(朱恒鹏，2007)；另一方面，医院卖方垄断地位的失去，意味着有更多竞争对手(例如平价药房)加入药品零售市场的供给方，进行公开、公平、公正的市场竞争，压缩药品加价的空间(代航，2007)。 当然，在医药分离的背景下，失去垄断地位的医院将面临激烈的市场竞争，而医疗市场的过度竞争也会带来一些问题。Arrow(1963)在医疗经济学的开篇之作中就指出，非市场性(non-market ability)是医疗服务的一个显著特点，因此医疗服务市场并不能等同于完全竞争市场。医疗卫生在很多方面都存在市场失灵，这些方面需要政府来校正(李玲，2006)。从外部性的角度而言，医疗服务一般都具有正外部性，因为健康的状态不仅对当事人具有价值，而且对其他个体也存在价值。首先劳动力本身就是一种宝贵资源，其次健康的状态可以预防疾病传播，从而避免了更多潜在的社会成本。从公平性的角度而言，如果任由市场竞争，将会使有限的医疗资源向购买力强的地区集中，向获利多的高端技术和设备集中(李玲，2008)。医疗服务的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权(WHO，1995)。早在1978年，《阿拉木图宣言》就已经将医疗公平列为全球卫生事业的奋斗目标。 权纯晚(2008)提出医药分离还能够对药品市场产生不利影响。传统的医药合营模式催生了规模小、投研少、数量多的药品生产企业结构。医药分离使得医生不再有强烈的动机根据获利情况开处方，但是他们也可能会完全忽视成本，只要病人和同事认为是质量最好的药，例如一些专利药(patent drugs)和品牌药(brand names)，他们都会开，而不考虑这些药的成本效益或病人的负担能力(翁笙和，2008)。医药分离对传统医药管理格局的拆分重组，还可能导致药品安全问题(李大平，2011)。从行业结构的角度来看，医生对高品质药品的偏好，直接导致了药品企业生存状态和市场份额的变动，本土药品企业受到了极大的冲击。韩国在医药分离后的统计数据显示，大型跨国制药商在韩国药品市场上的份额由1999年的9.6%猛增到2000年的22.7%(Bae，2002)。从药品的角度来看，医生对高品质药品的优先选择，会直接把许多质优价廉的普药(generics)挤出市场，而这些普药实际上具有很强的市场竞争力。例如，韩国在实施医药分离五年后，品牌药的市场份额从11.35%上升到了14.82%(Kim & Ruger，2008)。 综上所述，中外研究者对于医药分离这个复杂的问题从纠正医生的激励机制、发挥专业分工的效率、打破医院的垄断地位等角度进行了大量研究，这些研究成果的发展脉络可以用图1来表示。在后面的两节我们将对与我国历史文化环境比较接近的几个国家和地区的医药分离实践进行综述，并探讨对于我们的启示。