梁志勇 李弻鹏 刘影
（江苏省扬州洪泉医院普外科 225212）
【摘要】 目的 探讨双荷包吻合法在低位直肠癌术中的应用价值。方法 总结24例经双荷包吻合法行低位直肠癌保肛术中行的临床效果。结果 24例患者术后均恢复良好，无吻合口漏发生。结论 双荷包吻合法在超低位直肠癌保肛术中的应用对预防吻合口漏有良好的效果。
【关键词】 低位直肠癌；保肛术；双荷包吻合法
直肠癌在我国的发病率呈逐年上升趋势，手术切除仍是首选的方法，但术后吻合口漏仍是主要并发症之一，国外吻合口瘘发生率2.8-25% ，国内报道发生率为3.3%～10% 。随着患者对术后生活质量要求的提高，医生手术技巧的改进以及双吻合器的发展 ，吻合口漏仍是低位直肠癌 Dixons手术后严重的并发症，近年有部分学者提出预防性回肠造口虽然对减少吻合口漏起到一定作用，但患者还需再次手术仍存在一定手术并发症且又增加患者的经济负担，存在较大的局限性。我们自2012在低位直肠癌保肛术中采用了双荷包吻合法，取得了良好的效果，现报告如下:
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组24例,男16例，女8例，年龄51～72岁，平均69岁。合并糖尿病3人，高血压病4人，不完全性肠梗阻2人，肿瘤平均直径约4.5 cm，下极距肛缘4～7cm；肉眼大体病理：肿块型8例，溃疡型13例，狭窄型3例。组织学分类：管状腺癌16例，乳头状腺癌7例，黏液腺癌1例。其中高分化有 9 例 , 中低分化有 13 例,Duke’s分期：A期5例，B期17例，C期2例。
1.2手术方法 手术严格按照全直肠系膜切除（TME）要求，沿盆筋膜锐性游离直肠肿瘤以及全系膜，肠管上切缘距肿瘤10.0 cm，下切缘2.0 cm。上切端荷包钳钳夹游离的肠管,贯穿荷包线，置入钉座固定，下切端以小圆针4号丝线距切缘约0.3cm处缝一荷包先不收紧用碘伏冲洗肛门、肛管、直肠远端消毒，扩张肛门充分后，置入相应型号的吻合器完全旋出中心穿刺器后收紧荷包线并固定于穿刺器上后再完成重建消化道，多数可行浆肌层加强缝合。确认吻合口血供好，无张力。检查上下两个切割圈完整，盆腔内灌满生理盐水后经肛门充气明确吻合口无渗漏，术中于骶前置双腔引流管。
2 结果
本组24例患者术后均恢复良好，无吻合口漏发生。
3 讨论
双吻合器技术的应用使低位的直肠癌的保肛成为可能，但术后仍有一定的吻合口瘘发生率，目前认为主要与近端结肠是否有足够长度以及与吻合口血供、营养、感染等因素相关 .有报道认为对直肠癌双吻合器保肛术中，如吻合不满意者，或病人伴发糖尿病、或有高血压动脉粥样硬化，或者有术前放疗者，或者年龄超过70岁等，为安全起见也可行保护性回肠造口 ，以预防吻合口漏的发生，但预防性造瘘不仅增加了患者的经济负担也增加了再次手术的创伤和风险，本组患者未进行预防性造瘘，吻合口漏的发生率并未增加。我们不积极行预防性的造瘘，更重要的是目前还未得到有力的证据。
影响双吻合器技术吻合口漏的发生率原因是多方面的，如吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、局部张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻（括约肌痉挛）等.而恰当的吻合方法对减少和预防吻合口瘘也是至关重要的。应用双吻合器技术进行吻合时，由于远端肠管运用直线闭合器离断，再次应用吻合器进行吻合时，往往实行的是部分端端吻合，其吻合口存在吻合钉重迭的三角区，吻合口呈“》一《 ”型，吻合口范围增大，两个断端不能完全对合，经直线闭合器离断的远端直肠的两个角无法参与吻合，此两角因为血运差，吻合口漏和断端出血的可能性增大（附图），从而形成吻合口漏的易发部位。且由于病变低位，直线闭合器在有限的空间操作困难，易形成斜形切割。弧形切割闭合器在低位直肠癌前切除术中虽然具有切割完整、闭合确实、便于操作、手术时间短的优点，但费用高且吻合后也存在一样的问题。韩善亮收集直肠癌患者109例,按照术中处理远侧直肠闭合端的方式不同比较术后吻合口瘘发生情况，得到的结论是：切除远侧直肠闭合端残角可有效减少吻合口瘘的发生 . 说明了双吻合器技术本身存在的不足。
采用双荷包的端端吻合，可使吻合口成一个规则的圆形吻合口，吻合口周围组织光滑，吻合口对合更为完整，可以避免了上述缺陷，也减少了闭合器应用的费用，减轻了患者的经济负担。张仕铭采用荷包钳替代闭合器对216例低位直肠癌患者施行保肛手术，得到的结论是：荷包钳替代闭合器在直肠癌保肛术中的应用既科学又安全,既方便又实用,既物美又价廉,值得临床积极应用 。但荷包钳在低位或骨盆狭小的患者中应用也有实际的困难，如视野小、荷包针不易操作可能导致损伤特别是针尖易刺伤盆壁骶前血管造成严重后果。我们体会直接以丝线于直肠下切端缝荷包后行端端吻合不但操作简单方便，而且视野较前清楚、不会有损伤相对而言更加实用，本组24例患者术后恢复良好，均无吻合口漏及出血发生。我们体会双荷包吻合法具有以下优点：对于肿瘤位置较低、骨盆较狭小者，该方法可以保证病变肠管的切除范围确保直肠癌根治的彻底性；采用双荷包的端端吻合，能有效避免双吻合器吻合的缺陷，降低吻合口漏和断端出血的可能性，减少了应用闭合器的费用，减轻了患者的经济负担。但由于病例数较少，我们还在不断积累经验。
我们也认为吻合口瘘作为低位直肠癌保肛术最常见而严重的并发症，严重威胁患者的生命安全，因此无论采用何种吻合方法都应在严格选择保肛治疗适应证的基础上，合理地使用吻合器械，规范和熟练手术操作和充分、完善的围手术期处理及术后管理才能更好地预防吻合口漏的发生。
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论文作者:梁志勇,李弻鹏,刘影
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：直肠癌论文; 荷包论文; 低位论文; 术后论文; 患者论文; 直肠论文; 手术论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;