美国反垄断法对医院合并的适用分析，本文主要内容关键词为：美国论文,反垄断法论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
反垄断法的产生，主要针对的是私营贸易和商业部门。医疗领域如何适用反垄断法在美国是一个有争议的话题，这是因为医疗机构既具有一定的商业性，也具有一定的社会性，这种特点决定了使用传统的反垄断分析方法会遇到较大的困难。
在讨论本文的主题之前，有必要先简要介绍一下美国的医疗体系。美国的医疗体系复杂而庞大，涉及多方主体，主要有政府、病人以及他们的雇主、保险公司和医院。在美国，看病的费用非常昂贵，如果没有医疗保险，一个普通工人一个月的收入只够交一天的住院费，更不用说使用昂贵的新药了。如果没有选好合适的医院，一旦大病缠身，医疗帐单也会使人倾家荡产。联邦政府的医疗保险覆盖范围也十分广阔，有为65岁以上老人和残疾人提供的“医疗照顾”（medicare）保险，也有为低收入家庭设置的“贫民医疗”（medicaid）计划。在美国，有各种各样的医疗保险计划，比如：GHI（Group Health Incorporated），医疗储蓄帐户（MSA），蓝十字和蓝盾，健保组织（HMO），牛津医疗保险等等。[1]医疗保险计划总体可分为两种，一种叫PPO的自选计划。参加这种保险的人可以自由选择自己想看的医生，但保险费较贵，同时在看病时必须自己负担部分挂号、医疗费。另一种是HMO的管理式保险计划。这种计划保险费相对便宜，看病除了付少量的挂号诊费，自己基本不用再承担别的费用，但所看医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须得到保险公司的同意。在这种情况下，保险公司的角色就十分重要了， 保险组织在投保人（病人）、医生、医院这四个关联因素中处于核心地位。保险组织为了自身的生存和发展，保证基金的收支平衡，保证保险目标的实现就必须对医生、医院采取各类的监督制约措施。
在美国，医院有盈利性医院和非盈利性医院两种类型。从上世纪80年代开始，美国的这两类型的医院就经历了前所未有的合并，这一合并浪潮引起了有关监管机构的重视，美国联邦贸易委员会（FTC）和司法部（DOJ）对医院合并多次提出了挑战。总的说来，控制医院合并需要解决以下几个问题：（1）反垄断法能否适用医疗领域；（2）反垄断法能否适用非盈利性医院的合并；（3）如何控制医院合并。本文拟就以上问题进行详细分析。
一、反垄断法能否适用于医疗领域
反垄断法的核心内容有两部份：保护消费者的利益和保护竞争。当然这两者之间是相辅相成的，因为有竞争的市场才是有效率的，在一个竞争的市场，消费者才可能以最低的价格获得最好的商品和服务。1973年美国通过的The Federal HMO Act引发了一场争论，这场争论的焦点是关于竞争法能否在医疗领域中使用。2年后，美国最高法院在Goldfarb v.Virginia State Bar一案中判定：专业领域与贸易和商业领域一样，同样应该适用联邦反托拉斯法；如果专业行为影响了市场的正常竞争，那么该行为人同样应该承担证明自己行为正当的责任，并且该行为有可能被认为是自身违法行为。[2]
这个案子的被告是律师协会，是一个专业领域，与它相似的是，医疗领域也是一个非常典型的专业领域，在某种程度上，它的专业性更强，因为进入医疗领域的门槛非常高：工作人员是经过多年学习和训练的“有学识”的专业人士，新建医院需要大量的设备和固定资产的投资。可以说，这种严格的准入制度决定了在医疗领域的竞争程度比较低。在80年代之前的大部分时间里，医疗领域的显著特征是：医生享有特权，病人对医生的服从和价格驱动的保险支付制度，这些特征使到医疗领域显得“与众不同”，因而一般的市场交换原理难以适用。当时普遍认为，如果医疗领域也像其他商业领域一样，充满竞争的话，那么会影响医生的道德水准，为了获得尽可能高的利润而提供低质的服务，最终影响到病人的生命健康。由于医疗服务的复杂性，当时的医学界认为普通大众是难以清楚的区分医疗服务质量的效果，因此这一领域是不适用反垄断法的。在Goldfarb案后，美国司法界确立了在专业领域同样适用反垄断法的原则。后来医疗服务市场逐渐开放，促进了医疗服务供给方的竞争，这种竞争也变得愈来愈激烈。为了适应这种激烈的竞争，医院纷纷采取合并或联营的方式，这种合并大大减少了医院的数量，使到该行业竞争减少，并为固定价格和限制消费者的选择提供了可能。因此，FTC和DOJ也将主要注意力集中在医疗领域。
不过，尽管反垄断法同样可以适用于医疗领域，但是在实践中，医疗领域还是受到了较为特殊的对待，这主要表现在以下两方面：1）从上世纪90年代开始，FTC和DOJ发表了联合声明，这份声明指出了与医院合并、医院联营等有关的“安全地带”（即不会引起反垄断执法的情形）；2）反垄断执法的限制和州行为豁免权。反垄断执法是有一定限制的，国会既有权规定某一个行业完全不适用反垄断法，也有权规定某一特定行为不适用反垄断法。另外，由于美国是一个联邦国家，各州有权在不违背联邦反垄断法的前提下，规定如何管理各自的市场。为了获得州行为豁免权，各州必须清楚的表明取代竞争的目的和积极的监管责任。州行为豁免权还可以延伸到私人主体依据州的规定而为的行为。在这一理论下，有二十多个州颁布法律规定医院、医疗服务提供者以及相关的主体可以获得反垄断法的豁免。
二、反垄断法能否适用于非盈利性医院的合并
对于盈利性医院适用反垄断法的问题，已经没有太多的争论。但是对于非盈利性医院是否可以“非盈利性”作为合并抗辩的理由，在理论界和实务界还是有较多的争议。尽管美国最高法院和众多的上诉法院均认为“非盈利性”并不当然的可以作为抗辩的理由，但是这种非盈利性医院到底可以在多大程度上造成反竞争的后果，实际上各级法院的看法有较大的差异。为了更好的说明这个问题，必须先介绍盈利性医院和非盈利性医院的区别。简单概括起来，与盈利性医院相比，非盈利性医院主要有以下特征：法律禁止非盈利性医院把盈余分配给个人；非盈利性医院通常可以免交公司所得税、财产税和销售税；不能动用资本金；经常接受社会捐赠和政府补贴；理事会成员都是自愿担任的。
但是，有相当多的学者在经过研究调查后显示，尽管两者存在以上一些法律和经济方面的区别，但是在一个竞争日益激烈的市场，特别是保险组织或医疗管理组织等第三方的出现，使到两者在经营上出现趋同，双方的价格都将接近边际成本。此外，双方在以下几方面也表现出相似性：首先，尽管两者的组织结构不尽相同，但是双方的管理层都关心成本控制，意识到利润对于经营的重要性；其次，部分非盈利性医院为了应对激烈的竞争，组建了盈利性的子机构，将业务卖给这些盈利性的子机构，或者与其他盈利性医院结成联营企业；最后，两者为了增加病人流量，都会做广告和开展各种营销活动，而且双方都曾经被指控滥用医疗关怀计划系统。由于两者存在这种相似性，作为消费者的病人是很难区分哪些是盈利性医院哪些是非盈利性医院。
此外，研究还发现医院所有者的身份并不会影响对病人的治疗方式，无论是没有医疗保险的还是贫穷的，都可以到这两类医院看病，而且两者在选择病人时都会根据病人的支付能力而定。
从目前来看，盈利性医院和非盈利性医院提供的服务都基本相同，非盈利性医院也纷纷砍掉非盈利的项目。最后，在人员的能力和术后死亡率方面两者也是可以相互比较的，而且两者在许可和评定方面都需要达到相同的标准。[3]
以上分析说明尽管两者在组织结构以及在适用法律政策等方面有一定的区别，但是就日常经营而言，是大体相同的。在该问题上，比较有影响的例子是Federal Trade Commission v.Butterworth Health Corp,[4]这个案子涉及到在Grand Rapids,Michigan的两家非盈利性医院Blodgett和Butterworth的合并。尽管地区法院认可联邦贸易委员会提出的合并将会大大增加市场的集中力量，但是在考虑了以下因素后，认为这种非盈利性应该受到区别对待。
首先，地区法院接受了被告方专家证人的观点：非盈利性组织和盈利性组织的行为是有所不同的，尽管合并会加大市场的份额和集中力量，但是不可能准确地预测合并将产生反竞争的后果；传统的价格和市场集中度的关系并不当然适用于非盈利性组织；对该合并的分析应该更多关注它的慈善性而不是它的经济性。
其次，地区法院认为医院董事会的构成是医院合并有利于社区的保证；在判决词里法官引用了其中一名董事的证词来表明医院的良好愿望；法院相信董事会人员构成和以上第一个原因决定了合并医院没有利润最大化的动机。
第三，地区法院引用了医院的“社区承诺”作为另外一个有利被告方的证据，“社区承诺”包括5个部分：1）在3年内冻结医院的收费；2）冻结对医疗管理组织的价格；3）限制利润率；4）救助需要接受治疗的病人；5）以社区的利益为出发点管理合并后的医院。
最后，地区法院还认为合并能显著提高效率，因为法院相信医疗领域与其他商业领域不同，竞争的加剧是不会降低成本的；根据医院专家的观点，通过合并能够提高效率正好部分解释了为什么在非盈利性行业里价格与市场集中度没有太大关系的原因；由于医院的非盈利性和对社区的承诺，地区法院有理由相信医院的这些节约正好能够传递给消费者。
当然，作为政府代表的FTC的观点正好与此相反。比如针对第二个理由，FTC认为虽然董事有良好的愿望，但是恐怕很难影响到医院的日常运作，相反却可能调整自己的行为来适应医院的管理，这就会无意中损害了社区的利益。对于医院的社区承诺，FTC也从以下几个方面进行了反驳：尽管冻结了价格，但是这种价格本身就可能比竞争市场的价格要高；合并后的医院也可能通过降低医疗服务水准来实际上增加病人的成本；虽然医院作出了承诺，但是如何在实践中去执行和监控并不是一件容易的事。
上诉法院维持了地区法院的判决，但是这个案子还是引起了较大的争议，该案反映了法官们的矛盾心理：一方面都声称“非盈利性”不足以成为抗辩的理由，但是在分析时又处处以“非盈利性”为出发点来说明这类医院不同于一般的商业机构。
三、如何控制医院的合并
90年代以来，美国的医院合并数量不断增长，引起了监管当局的高度重视。根据美国的Hart-Scott-Rodino法，合并在达到一定标准时应该事先向FTC和DOJ通报，这个标准主要有：双方各自的资产数额，或者是双方的总资产数额和年销售额，或者是交易的总规模。FTC和DOJ的审查包括以下三个方面：1）市场集中度的增加是否会提高医疗服务的市场价格；2）如果由于成本的增加可能导致市场价格提高（这里的成本是医院方本身不能控制的），那么FTC和DOJ就会关注合并是否会带来成本节约的效率；3）如果合并带来的成本减少足以抵消价格的提高，导致合并后的价格净提高数为0，那么该合并就可能获得批准。实践中，相关地理市场的划分是最为重要的，因为只有在确定了相关地理市场后，才可能讨论市场的集中度，才能确定合并后的企业是否具有市场力量。
在传统的贸易和商业领域，确定相关市场的做法争议不大，但是，在医疗领域，确定相关市场却不是一件容易的事情。
有学者指出“医院与政治一样，都是有地域性的”，因为一般来说，患者看病都比较喜欢到附近的医院去，这样无论从经济上还是时间上都比较划算，因此，医院或其他医疗机构的地域性是比较强的，在确定医疗服务的相关市场时，范围应该是比较狭小的。
但实际上，并不是那么简单。在美国，涉及医院的反垄断诉讼是非常多的。在众多的反垄断诉讼里，影响最大的是医院的合并。由于一些实际的考虑，尽管有三倍赔偿额的激励，私人主体很少启动对医院合并的诉讼，这一类诉讼案主要是由政府作为原告方。但是，在大多数情况下，政府都输掉了这类官司。
应该说，法院的判决结果都是令人吃惊的。因为，法院在判断相关市场时，甚至将一些基本日常看病的相关市场范围扩大到70—100英里的区间内，这就意味着大多数合并后的医院都不可能拥有市场力量。例如，在FTC and State of Missori v.Tenet Healthcare Corporation一案，这个案子涉及到在Poplar Bluff,Missouri的两个医院的合并，上诉法院将相关市场范围扩大70英里。这种扩大地理范围的做法受到很多理论界的批评。
首先，医疗市场与其他商品市场不同，不能套用简单化的经济模型。例如，在这个案子里，法院接受某些经济学家的证言，认为一些愿意到距离较远的医院接受医疗服务的病人出现在市场的边缘，意味着其他人也会对较高的价格作出类似的反映。这种方法忽视了除价格之外的一些重要因素，这些因素包括客户愿意接受个性化的服务，因此不应该就个别的现象作出普遍的结论。事实上，近年来经济学在这一问题上做了许多研究，却尚未发现可以准确地预测出距离和价格之间的经济模型。
其次，法院在认定相关市场地理范围时往往忽视机构之间的关系对消费者选择的影响。从前面的背景知识中可以得知，看病并不是像接受其他商业服务一样，病人可以随意选择哪家医院，一般情况下，病人多是在其参与的某个医疗计划网络内的医院之间进行选择。当然在有些情况下，病人也会在网络内和网络外的医院之间进行选择，但是这种情况毕竟比较少发生。因此，病人选择医疗机构的模式也使到相关市场的判断更加复杂化。
最后，法院的判决通常没有考虑到医院的质量会有很大的不同，在医疗服务中质量是一个非常敏感的因素，这一因素的重要性甚至超过了价格，特别是病人患有某些严重疾病时。在这里，质量既包括技术水平也包括服务水平。例如，综合医院和专科医院的医疗水平在不同的方面有高低之分，这一差异可能改变特定市场（某一类疾病）的竞争结构。
判断相关市场是一件相当复杂的事情，要考虑多种错综复杂的因素。在法院看来，既然没有能准确预测结果的经济模型，那么扩大相关市场范围的解释，宽容地对待医院合并，是解决困境最好的办法。
小结：
通过以上的分析，我们可以看到无论医院的性质如何，它与纯粹的公司企业还是有一定的差异，因此，尽管反垄断法可以适用于医疗领域已被普遍的接受，但是如何利用反垄断法规范医疗领域的反竞争行为，反垄断法适用的广度和深度如何等等，这些问题仍有赖于法律界和经济界人士的探讨。从目前的发展趋势来看，控制企业的合并更多是一个程序问题，但是，对于医院合并，FTC和DOJ却提出了多起诉讼（尽管FTC和DOJ输掉了大部分的诉讼），这一现象反映了美国司法界和政府对医院这一特殊行业的态度有一定的差异。随着中国医疗领域的逐渐放开，怎么样在促进行业竞争而又不至于对病人的利益造成太大的影响之间寻求平衡是中国需要解决的问题。