六安市人民医院东院区 放疗科 安徽六安 237005
摘要：距1899年放射治疗治愈了第一例癌症患者，肿瘤放射治疗距今已有一个多世纪的历史，大约70%的癌症病人在治疗过程中接受过放射治疗。Tubiana在1999年报道，45％的恶性肿瘤是可治愈得，其中手术治愈22％，放射治疗治愈18％，化学药物治疗治愈５％，可见放疗在肿瘤治疗中的重要地位。放射治疗以精确定位、精确设计、精确治疗为核心，旨在使靶区内受照剂量最大、剂量分布最均匀，靶区周围正常组织受照剂量最小。随着现代影像技术、计算机技术、放射物理技术和放射生物技术的飞速进展，放疗经历了由常规——三维适形——调强放疗——图像引导放射治疗的发展历程，已经逐步实现了真正的精确放疗。
关键词：肿瘤精确放疗；图像引导放射治疗；重离子治疗
肿瘤放射治疗是利用放射线破坏肿瘤细胞DNA，从而导致肿瘤细胞死亡，放射线主要包括α、β、γ射线以及各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束等。
一、放疗的种类（Types of therapy）
近距离放射治疗（Brachytherapy）是指将放射源置入瘤体内或帖近瘤体表面进行的照射，其基本特征是放射源可以最大限度地贴近肿瘤组织并持续照射，使肿瘤组织得到有效的杀伤剂量，而周围的正常组织受量较低。用于近距离照射的机器又叫后装治疗机。目前，在国内约有400多家放疗机构装备了后装治疗机，接受近距离放射治疗的患者约占放疗病人总数的5%—10%左右。
远距离放射治疗（External-beam radiotherapy）是指放射源在体外一定距离射向人体某一部位，用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机、Co60治疗机和直线加速器等。直线加速器与60Co治疗机相比较，具有操作方便，剂量率高，能量可调控等优点，且克服了60Co治疗机半影大、半衰期短和放射防护方面的缺点，故直线加速器在目前的临床放射治疗中占主导地位。
二、放疗的临床应用
根治性放射治疗（radical treatments）以根治肿瘤使癌症病人获得长期生存为目的，即要消灭临床已经发现的原发病灶和转移病灶，也要消灭亚临床病灶。照射剂量需要达到根治剂量，对放射线敏感及中度敏感的肿瘤可以用放射治疗根治。
姑息性放射治疗（palliative radiotherapy）以控制肿瘤发展，改善症状和延长病人生命为目标。照射剂量通常较小，主要用于止痛、缓解压迫、止血、促进溃疡性癌灶控制等情况。
三、放疗的步骤（Radiotherapy process）
1、患者体位固定（patient immobilization）精确放疗的前提是要确保患者体位在整个放疗过程中保持高度的一致性和可重复性，所以每个放疗患者均需要采用体位固定，合理的体位固定既要考虑布野的要求，又要考虑病人的健康状况和可重复性。
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2、肿瘤定位（tumour localization）是指在 CT扫描床上安装定位用平板，将体位固定装置置与平板上，按照病人实际治疗体位摆位，用激光模拟定位灯将靶区中心用记号笔标记在病人的皮肤或热塑膜上。由于成像原理的限制，CT不能准确反映人体的各类组织信息，故将CT图像和MRI图像融合应用于肿瘤靶区精确定位是目前主要的发展方向。
3、治疗计划设计（treatment plan design）是指根据临床要求，优化确定一个治疗方案的过程，是放疗中一个重要的环节。计划设计方式有正向设计与逆向设计，前者主要取决于肿瘤与临近敏感组织之间的几何关系；后者对射野方向的依赖较少而更依赖于肿瘤靶区和敏感结果体积的具体要求，以及它们的剂量限制。在临床实践中应力争以尽量少的射野数与尽量低的调强水平达到计划目标，提高计划实施效率。
4、治疗执行（treatment）治疗计划的执行在某种意义上是计划设计的逆过程，本阶段的中心任务是保证患者体内得到计划设计阶段所规定的靶区剂量大小及其相应的剂量分布。在治疗摆位过程中可能产生导致靶区边缘剂量的不准确进而导致野内复发率增加的系统误差和随机误差，所以计划执行过程中的质量保证和质量控制对肿瘤局部控制有非常重要的作用。
5、计划验证和图像引导（The plan verification and image guidance）在设计一个患者的治疗计划时主要是根据患者群体的摆位误差和器官运动数据来确定其PTV和CTV之间的间距的。但实际上由于个体的差异有时可以很大，因此有必要使用个体化的间距，图像引导的精确放射治疗就是指应用图像验证减少器官运动及摆位误差对治疗的影响，减小计划靶区的边界，保护周围正常组织器官的同时，提高照射剂量，在没有过度的正常组织损伤的情况下传递一个肿瘤致死剂量。图像引导的精确放射治疗是目前放疗的主要发展方向，是真正的精确放疗的开始.
四、放疗的技术新进展
理想的放疗计划是给予肿瘤高剂量照射且最大限度地保护周围正常组织，放疗技术的发展就是对此目标不断追求的过程。
1、屏气和呼吸门控技术
对容易受呼吸运动影响的靶区，屏气可以使靶区暂时停止运动，提高放疗的精确度。屏气技术主要包括深吸气屏气（Deep Inspiration Breath-hold，DIBH）技术和主动呼吸控制（Active Breathing Control，ABC）技术。由于需要患者的主动配合和治疗前的适当呼吸训练，该项技术仅适合呼吸功能好且愿意配合的肿瘤患者。
呼吸门控（Respiration-Gated Radiotherapy，RGRT）技术并没有减小肿瘤运动的范围，而是指在治疗过程中，采用红外线或其他方法监测患者的呼吸，只在特定的呼吸相触发射线束治疗。该技术无需患者屏气，适用性和耐受性好。
2、四维放射治疗
四维放射治疗是在传统的三维放射治疗基础上加上了时间变量，专家们将其定义为在影像定位、计划设计和治疗实施阶段均明确考虑解剖结构随时间变化的放射治疗技术。四维CT是指在一个呼吸周期或其他运动周期的每个时相采集一组三维图像，所有时相的三维图像构成一个时间序列，即四维图像。四维放射治疗的想法是采用四维影像所用的相同的呼吸监测装置监测患者的呼吸，当患者进入某个特定时相时，治疗机即调用该时相的射野参数实施治疗。目前，四维放射治疗仍处于研究阶段。
3、高能重粒子治疗
高能重粒子治疗包括质子、负π介子及低原子序数的碳离子等。重粒子束的高线性能量传递射线突破了常规放射肿瘤的发展瓶颈，是目前肿瘤放射治疗的前沿技术。碳离子突出的特点是拥有高相对生物效应值，同时兼有比质子更好的肿瘤剂量适形性的双重优越性，对常规放疗抗拒的一些难治性肿瘤具有疗效好、疗程短、无明显并发症的特点。
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论文作者:杨,扬
论文发表刊物:《健康世界》2018年3期
论文发表时间:2018/4/18
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