【摘要】新生儿先天性心脏病是新生儿科常见疾病，疾病的分类和临床表现均有不同，根据疾病的分类和临床表现的不一，其相应的临床治疗与护理方式方法也各有不同，且护理的不到位将影响到整体的预后疗效。因此，本文通过分析研究新生儿先天性心脏病的各种临床治疗与护理要点，为临床治疗护理先天性心脏病提供参考。
关键词：新生儿、先天性心脏病、护理
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是新生儿和婴幼儿最常见的先天性畸形，也是新生儿和婴幼儿期最主要的死亡原因之一。随着早期筛查和诊治越来越普及和精准，能够及早有效地识别新生儿或婴儿期需要接受手术或介入治疗的患儿，可明显改善预后，多数患儿能得到彻底根治。
【病因】
导致胎儿心脏发育异常或停滞的最主要原因是遗传和环境因素，其中包括单基因突变、多基因突变、染色体异位与畸变。环境因素主要包括孕早期宫内感染，如柯萨奇病毒感染、风疹、流行性腮腺炎、流行性感冒等。此外，孕妇患代谢紊乱性疾病，妊娠早期饮酒、吸食毒品，服用抗癌、抗癫痫药物，与大剂量放射线接触等均可能与发病有关。
【分类】
根据大血管或左右心之间有无分流及临床表现有无青紫，主要分为三大类：
1.左向右分流型（潜伏青紫型）：由于主动脉与肺动脉压力差，血液从左至右分流，所以正常情况下不会青紫。但剧烈哭闹、摒气或其他病变状态使右心和肺动脉压力增高且超过主动脉时，含氧量低的静脉血从右至左分流，导致暂时性青紫，故称潜伏青紫型。属于此型的有室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等。
2.右向左分流型（青紫型）：是先心病中最严重的一型，因心脏结构或大动脉起源异常，肺动脉压力增高并超过主动脉，大量氧含量低的静脉血从右至左分流进入体循环，导致持续性青紫。按肺部灌注血量的多少，可分为肺缺血型（三尖瓣闭锁、法洛四联症等）和肺充血型（完全性大动脉转位、总动脉干等）。
3.无分流型（无青紫型）：此型心脏动静脉之间或左右两侧无分流或异常通路。可分为梗阻型（主动脉缩窄、肺动脉狭窄）；反流型（肺动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等）及其他少见类型（主动脉弓畸形、右位心等）。
【治疗要点】
1.室间隔缺损 室间隔缺损可能会自然闭合，缺损小者定期随访至3岁，若出现症状再行内科处理。中大型缺损导致严重性的充血性心力衰竭以及肺炎反复发作或者发育迟缓，应给予手术等方面治疗。
2.房间隔缺损 小型继发孔型房间隔缺损4岁内自然闭合率为15%。外科手术修补应在儿童时期进行，由于成年后如发生心力衰竭和肺动脉高压，修补难度增加。手术疗效显著，但创伤大，康复时间长。房间隔缺损在严格掌握指征、排除其他合并畸形的情况下，可通过导管介入进行封堵。
3.动脉导管未闭 为防止心内膜炎，有效控制和治疗心功能不全和肺动脉高压，不同大小的动脉导管在任何年龄均应及时手术，亦可选用蘑菇伞（Amplatzer）等通过介入疗法予以关闭。对早产儿PDA应视分流大小、呼吸窘迫情况而定，生后1周内使用吲哚美辛治疗。
4.房室间隔缺损 完全性房室间隔缺损在出生后1~2个月就会发生心力衰竭以及反复发生的难治性肺炎。1岁后，可能出现肺血管的阻塞性病变。若不进行手术外科干预，大多数患儿2~3岁就会死亡。手术时机通常选择2~4月龄，尽早修复，这对于患儿早期发生肺血管阻塞性病变非常重要。根治手术采用体外循环深低温下闭合原发性ASD和VSD，并构建两个独立、完整的房室瓣。根据病情进行抗心衰治疗、应用抗生素或其他支持疗法。
5.主动脉缩窄 20%~30%动脉缩窄在出生后3个月内会发生充血性心力衰竭，如不能早期诊治，有症状者会因充血性心衰或肾脏灌注不足而早期死亡。外科治疗可选择球囊扩张成形术。内科治疗主要维持血流动力学稳定，改善循环性休克。适当供氧、机械通气给予呼气末正压有助于减轻左房压升高所致的肺水肿。
6.法洛四联症 极重型TOF的新生儿可出现缺氧发作，表现为呼吸突然加深加快，激惹和尖叫，逐渐加重的青紫和心脏杂音程度逐渐减低。缺氧发作严重时可致疲劳、抽搐、脑血管意外，甚至死亡。缺氧发作时，应迅速置患儿于膝胸卧位，给氧，硫酸吗啡皮下或肌内注射，应用碳酸氢钠纠正酸中毒。如患儿青紫减轻，心脏杂音变响，则表明通过右心室流出的血流增多。若处理无效，应使用血管收缩药物如去甲肾上腺素提高动脉压力，普纳洛尔减慢心率逆转缺氧发作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常见的外科手术方法有根治术和姑息分流术，后者旨在加强肺动脉血流，尤其在肺动脉发育不良，冠状动脉解剖位置不佳，反复缺氧发作且药物不能缓解以及体重低于2.5kg的新生儿。
【护理要点】
（一）一般护理措施
1.建立合理的生活制度：保证室内空气流通新鲜，环境舒适，安静整洁。作息时间规律，适当安排活动量，病情严重的卧床休息。各项护理集中操作，动作尽量轻柔，避免声光等方面的刺激，更应避免引起情绪激动和长时间哭闹。
2.给予充足营养：先心病患儿早期母乳喂养非常重要，可预防消化系统的不良反应，增强患儿抵抗力。全量经口喂养是最理想的肠道内营养途径,无法耐受经口喂养的可通过鼻胃管、胃造瘘管、十二指肠管喂养。从全鼻饲喂养到经口喂养+鼻饲补足喂养直至全量经口喂养需遵循渐进原则。患儿进食时易疲劳易呛咳,选择质软并且孔径大小合适的奶嘴,有助于增加摄入量。半卧位是最佳体位,有助于呼吸和吞咽的协调,避免窒息。新生儿复杂先心病通常要控制液体量,可采取浓缩或补充碳水化合物、脂肪的方法来增加配方奶的能量密度,改变营养素的组合方式。
3.预防感染：采取保护性的隔离措施，避免交叉感染。注意监测体温，按照气温变化及时增减衣物，避免发生呼吸道感染。其他各种小手术时应给予抗生素预防感染，防止出现感染性心内膜炎，一旦出现应积极治疗。
4.注意观察病情，预防并发症：注意观察，如出现心力衰竭的表现：呼吸困难、端坐呼吸、心率增快、吐泡沫样痰、肝脏肿大、水肿等，立即取半卧位，吸氧，及时报告主管医师，并按照心衰护理常规。新生儿先心病病情发展迅速，如不能及时发现并且处理，患儿可能迅速死亡。
5.心理护理：对待患儿细心，有耐心和爱心。向家长解释检查治疗方案和护理措施，及时有效的沟通，能够缓解家长焦虑紧张的情绪，使其理解并且配合。
（二）病情监测
1.心率和心律的监测：严密监测患儿的心率和心律改变。大量左向右分流可使新生儿出现充血性心力衰竭而引起窦性心动过速；患儿行心脏外科手术后常发生心律失常，术后应详细交接手术过程，交接手术期间患儿有无发生心律失常，以及心律失常的类型，是否用药以及药效。术后使用起搏器维持心率的患儿应详细记录各项参数，做好除颤等各项抢救用物的准备。
2.血压及末梢循环监测：患儿心室顺应性较差，对前后负荷增加的反应及耐受性差，应严密监测动态血压变化，以判断循环负荷情况。大型左向右分流的非青紫型心脏病患儿在新生儿期即出现严重充血性心力衰竭者，应同时评估血压及末梢循环。毛细血管充盈时间、末梢皮肤颜色及温度可作为判断末梢循环灌注情况的指标。主动脉弓缩窄患儿应同时监测上下肢血压；并密切注意有无坏死性小肠结肠炎发生的症状，其原因在于此类患儿因主动脉弓降部的狭窄而引起下肢及腹腔脏器血流灌注不足。用微量输液泵控制液体流速，避免短时间输入大量液体而产生心衰。
3.肺动脉高压的监测和护理：大分流室间隔缺损及房室间隔缺损在早期会发生肺血管阻力性改变，因此部分患儿术后早期会发生肺高压危象。按医嘱用药保持患儿完全镇静。维持机械通气保证通气量，监测动脉血气，使动脉血PCO2在35mmHg以下，而PO2在100mmHg以上。使用扩血管药如硝普钠、酚妥拉明等应注意监测血压的变化。在接受一氧化氮（NO）治疗或预防肺动脉高压时应监测动脉血压及NO浓度。因NO代谢物对人体有害，注意废气的回收与排放。
（三）健康指导
1.对本病的治疗护理经过以及预后情况，向患儿家长进行健康宣教，尽可能减轻家长的焦虑、紧张和恐惧不安心理，使其理解并能自觉配合治疗。
2.指导家长掌握先心病的家庭护理，强调休息对疾病的重要性，预防感染及其他并发症。指导家长掌握应急状况下应当采取哪些紧急措施以及如何获取帮助。
3.出院时如携带抗心律失常药物等，护理人员应告知其药名、剂量、用法及副作用。
4.嘱患儿家长出院后定期门诊复查。
【参考文献】
[1]张玉侠.实用新生儿护理学.人民卫生出版社,2016.
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[3]田淑新,张远枝.新生儿先天性心脏病筛查与管理模式的研究.中国妇幼保健.2014,(7):998-1000.
论文作者:于相玲、夏玉荣
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
标签：患儿论文; 肺动脉论文; 新生儿论文; 青紫论文; 先天性论文; 心力衰竭论文; 心脏病论文; 《中西医结合护理》2019年第08期论文;