（云南省宾川县人民医院急诊科 云南 大理 671600）
【摘要】有机磷农药的使用或防护不当致中毒事件时有发生，有机磷农药中毒对人的生命危害较大，抢救不及时死亡率较高，我县是农业县，农业生产过程中有机磷农药使用相对多，中毒事件时有发生，必须加强对有机磷农药中毒患者的临床诊治与护理，提高患者抢救成功率，降低死亡率。
【关键词】有机磷农药；中毒；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）03-0078-03
Nursing experience of organophosphorus pesticide poisoning Dong Lixian. Binchuan people's hospital of Yunnan province, Dali 671600, China
【Abstract】Due to the use or an improper protection of organophosphorus pesticide, poisoning events occur. Organophosphorus pesticide poisoning harm for human life is bigger, the rescue is not timely mortality is higher. Agricultural production in the process of organophosphorus pesticide use many, poisoning, and often happen, so we must strengthen the organophosphorus pesticide poisoning the clinical diagnosis and treatment and nursing of patients, and improve the success rate of rescue and reduce mortality.
【Key words】Organophosphorus pesticide; Poisoning; Nursing
1.临床资料
我科2009年1月—2013年12月共收治有机磷农药中毒患者205例，男性患者130例，经皮肤吸收中毒78例，口服中毒52例；女性75例，经皮肤吸收中毒32例，口服中毒43例，年龄最大65岁，最小9岁，平均年龄30.2岁，死亡3例，其余全部治愈出院。
2.临床症状
有机磷农药中毒症状较轻者表现为头晕，冷汗伴恶心呕吐等，中毒症状重者表现为双侧瞳孔缩小、呕吐、口吐白沫、双侧肺布满湿罗音、全身冷汗、四肢湿冷、昏迷、常伴有大小便失禁、缓脉、口唇指甲发绀，常因急性肺水肿、心率衰竭、严重的心率紊乱，甚至发生猝死。
3.护理
3.1 清除残留毒物
3.1.1洗胃 清除经消化道进入人体内的毒物，洗胃是最直接有效的途径，特别是昏迷病人吞咽反射消失舌后坠。上胃管较困难，给患者左侧卧位，以防呕吐物及分泌物引起窒息，还可减缓毒物进入十二指肠，摆放好患者体位并固定患者体位、开口器及胃管，以防止开口器损伤口腔，胃管脱出引起窒息。开口器从臼齿处放入，以防撬掉了患者的牙齿，胃管到咽喉部时动作要清、稳、准，减轻对咽部的刺激反射，严密观察病人的反应防止窒息，插管不顺时观察口咽部有无胃管盘曲，洗胃过程中要观察病情的变化及洗出液的量及颜色，发现有胃出血要立即停止洗胃并报告医生处理，抢救病人在执行口头医嘱时必须听清并复述一遍医嘱看清药品名称剂量，并作必要的简单用药时间及病情记录，洗胃或抢救完毕，医护核对口头医嘱执行情况，督促医生补开医嘱，护士清理用物并作好各项记录。
3.1.2导泻 清水洗胃彻底后给硫酸钠或甘露醇导泻以清除胃内残留或进入肠道的毒物，不宜用硫酸镁导泻，以防镁离子经过胃肠道大量吸收引起呼吸抑制、血压下降而加重病情。
3.1.3病情观察 严密观察患者的生命体征，治疗达阿托品化：患者的体温升高、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、瞳孔扩大、口鼻分泌物减少、患者有轻微躁动、听诊肺部罗音消失。大量低渗液洗胃，补液及利尿剂的使用小便量较多，严密观察患者的小便量，阿托品有松弛尿道及膀胱平滑肌作用引起尿潴留，必要时导尿并留置导尿管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有机磷杀虫剂可抑制细胞色素氧化酶P450活性进而增加有机磷对呼吸的抑制及对心脏的损伤，心电图出现明显改变[2]。发现患者流涎、全身潮湿、血压下降、心率缓慢、心律失常、呼吸困难等及时报告医生处理。病人出现高热、谵语、心动过速立即停用阿托品并检查患者是否有尿潴留。阿托品治疗剂量个体差异较大，阿托品过量不但引起患者狂躁影响治疗、还可加重心肌损伤，使用时严防过量或不足，对恢复期病人也不能麻痹大意，孙元忠等[3]报道3例病人窦性停博分别发生于病后第8、9、11天。临床表现无任何先期症状下突然意识丧失，抽搐3例病人在发病后均加大或恢复阿托品用量但无显效。提示恢复期病人出现异常情况，思维不能局限在解毒剂的使用上，必须积极对症处理。
3.1.4皮肤吸收 中毒者在使用解毒剂的同时用肥皂反复彻底清洗直至干净并更换清洁衣物，消除毒物的再吸收缩短患者的住院的时间。口服中毒者常伴有呕吐物污染衣物及身体局部皮肤，在彻底洗胃后迅速脱去被呕吐物污染的衣物，并用肥皂彻底清洗被污染的皮肤，更换清洁衣物，避免毒物经皮肤再吸收。
3.1.5昏迷病人的护理 有机磷农药中度病人痰液较多，在使用阿托品后痰液粘稠，不易咳出，昏迷病人咳痰反射减弱或消失，必须帮助吸痰、必要时给雾化吸入以降低痰液的粘稠度，促进排痰，深昏迷者要定时翻身，防止压疮，并加强基础护理，应常规导尿并留置尿管，以利于准确记录液体出入量，减少床单的污染，减少患者皮肤感染条件。
3.1.6饮食护理 口服中毒者经过口服或机械洗胃，对胃黏膜有一定刺激或损伤，需根据情况禁食2～6小时后从无刺激易消化的流质饮食开始，如无不适逐渐改为普通饮食。一周内禁煎炸油腻食物，注意保护胃粘膜以防胃粘膜再次受损。
3.1.7心理护理 皮肤吸收中毒，虽不危及生命，但病人头晕恶心呕吐等症状反复出现，病人具有紧张恐惧心理。必须及时给与心理疏导。服毒自杀者，心理护理尤为重要，神志清醒者通过及时心理疏导大多能配合医护人员的各项治疗，昏迷或狂躁病人病情缓解，情绪稍稳定后给予心理疏导解除恐惧心理及思想顾虑，使其积极主动配合治疗，消除轻生念头，早日康复出院。
3.2 解毒剂的使用
3.2.1阿托品的使用 阿托品是有机磷的特效解毒剂,根据病情肌肉注射或静脉注射给药，阿托品解毒原理是阻断M受体使堆积的乙酰胆碱不能作用于M受体导致瞳孔括约肌和睫状肌松弛，腺体分泌减少，呼吸道及胃肠道平滑肌舒张，膀胱括约肌收缩，心脏兴奋性增强从而迅速解除有机磷酯类中毒的M样症状。阿托品治疗原则早期足量，反复用药，达阿托品化后再给维持量，阿托品治疗的维持量要根据瞳孔回缩的时间及心率下降的速度来调整，尽量避免阿托品过量或不足，已有研究表明达阿托品化后继续给大剂量阿托品已消失的肺部罗音会再度出现，提示患者肺部罗音的出现要综合心率及瞳孔来判断是阿托品过量还是不足：应用阿托品微量注射无论在心肌酶的升高程度，心率失常的发生率，心功能不全的发生率均明显低于阿托品静滴法。提示过量的阿托品对心肌有明显的损害作用。
3.2.2胆碱酯酶复能剂的使用 中重度有机磷中毒经洗胃并严密观察病情迅速达阿托品化后早期使用胆碱酯酶复能剂；解磷定，氯磷定，双复磷。使被有机磷酯类抑制的胆碱酯酶复活。氯磷定还能直接与体内的有机磷脂结合形成无毒的磷酰化氯解磷定由尿中排出并迅速解除有机磷中毒的N样症状，消除肌束震颤。若中毒时间长，磷酰化的胆碱酯酶发生‘老化’此时使用胆碱酯酶复能剂已不能使‘老化’的胆碱酯酶复活，还可能引起复能剂的中毒。
3.3 及时输注新鲜血液
中毒重者血液透析是第一选择，在无血液透析条件经解毒治疗后病情仍然重、或者胆碱酯酶（正常值5 300～12 900 U）无回升或回升较慢者及时输注新鲜血液，有利于迅速改善组织细胞的缺氧情况减少重要脏器的损伤，促进机体尽快恢复。
3.4 详细记录出入量
中毒病人大剂量输液稀释毒素，利尿剂以促进毒物的排泄，清水﹙低渗液﹚洗胃液的吸收，频繁呕吐导泻药引起的腹泻等可引起水电解质紊乱，按医嘱补液并详细记录24小时出入量，详细记录阿托品用量及给药时间以评估阿托品的维持剂量。
3.5 严格交接班
有机磷中毒治疗的急性期，病情变化较快，阿托品用量个体差异较大护士的观察能力，临床经验有限必须严格床头交接班。病情稳定的恢复期病人，注意观察反跳现象的发生，随时作好抢救准备。
4.总结
口服有机磷农药中毒者不能根据一般外观来判断中毒的轻重，一经确诊立即处理，严密观察达到阿托品化，阿托品用量因有机磷含量及病人吸收量不同而有较大差异。所以护士不仅要有高度责任心，还要有一定的临床经验才能避免阿托品的过量或不足。王会军、孟凡霞、赵丽平等阿托品微量注射治疗有机磷农药中毒的研究仅适用于皮肤吸收中毒或急性中毒恢复期病人。我们曾有过抢救敌敌畏、甲胺磷中毒，首次阿托品化的剂量达280～300毫克。近年来有机磷的含量及毒性逐渐降低，但是仍然有死亡发生，我们不能麻痹大意。
【参考文献】
[1] 于会军，孟凡霞，赵丽平等.阿托品微量注射对急性有机磷农药中毒患者心脏损害的影响[J].临床医学实践杂志，2003.12（8）：601-603。
[2] 刘勇.有机磷中毒动物心脏损害研究进展[J].现代预防医学，2001.28（1）76-78.
[3] 孙元忠、杜秀芳、李桂兰等.急性有机磷中毒心脏事件9例报道[J].中国急救医学。2003,23（3）：198-199.
论文作者:董丽仙
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015-6-12
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