职工医疗互助保险与制度创新——基于云南田野调查，本文主要内容关键词为：云南论文,田野论文,制度创新论文,职工论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]F832[文献标识码]A[文章编号]1007-5801(2012)03-0062-05-
我国城乡医疗保险体系正在发生深刻的变迁，随着新型农村合作医疗体系的逐步完善和覆盖面的增加，农村居民医疗保险水平有了质的提升，为农村地区的反贫困和防止因病致贫奠定了体制基础(王曙光等，2008；桑特勒等，2006)。与此同时，职工医疗保险体制改革也在推进之中，但是由于法律框架和运行体制等方面的原因，职工合作医疗保险体系的完善和推广尚遭遇很多障碍，从而极大地影响了职工医疗保障水平，导致部分地区职工因疾病而陷入贫困的概率增加，城市职工的贫困化问题已经成为影响经济可持续发展和社会和谐的重要问题(世界银行，2007；亨利，2001)。
实际上，我国各地都在尝试进行职工合作医疗保障体系的实践。云南省职工医疗互助活动是经云南省政府批准，云南省总工会为职工开展的一项互助合作活动，其主旨在于解决职工就医中个人负担比例过高的问题。2004年7月1日在云南全省启动了这项互助活动，至今已经成功开展了7期，2011年进入第8期。2010年12月底，北京大学课题组与云南省职工医疗互助活动中心组成专项调研组，对云南省医改情况、职工医疗互助活动进行调研，针对困难企业退休人员参保、职工对医疗费用及医改的看法、职工医疗活动开展等情况，采取问卷调查、入户访谈与结构性访谈等形式进行田野调查，研究与总结云南职工合作医疗的模式与经验，对云南省职工医疗互助活动的绩效、制度设计、风险控制方式以及参与者评价进行了深入考察和理论分析。
一、调研及样本描述
本次调研采用了问卷调查和结构式访谈结合的方式，调研对象为三个层次的不同职工：退休职工、农民工、灵活就业人员，研究其医疗情况、满意度以及对未来工作的建议。本次调查研究，依托云南省职工医疗互助活动中心各地下属及代理机构，以及各地工会系统，共发放问卷4 719份，其中有效问卷4 713份，样本来自云南省16个州市地区，覆盖云南全部州市地区。其中女性样本占总体样本的54.64%，男性样本占45.36%。年龄在29岁以下样本占总样本的10.59%，30-39岁占27.07%，40-49岁占32.15%，50-59岁占17.50%，60岁以上占12.68%，可见大部分样本年龄在30-50岁之间。从职业情况看，在职职工、退休人员、灵活就业人员、农民工、其他的比例分别为65.46%，19.75%，7.59%，4.06%，3.14%，大部分样本为在职职工，这也是云南职工医疗互助活动的主体。来自国有企业的样本占34.88%，来自机关事业单位的样本占30.48%，来自集体企业的样本占9.79%，来自民营企业和外企的占约15%，可见大部分样本来自国有企业和机关事业单位。从收入情况来看，年收入在1万元以下的样本占39.27%，年收入在1万到3万元之间的样本占48.60%，年收入在3万到5万之间占9.16%，5万以上的占2.97%。样本中只有7.50%的样本没有参加过职工医疗互助，参加过职工医疗互助活动的占92.50%，其中有54.22%的样本参加过7期职工医疗互助活动，参加过5期以上的样本占70.63%，有1 655个样本，约占35.88%的职工得到过职工医疗补助。总体来看，样本的代表性较好，可以反映出云南省各类职工的总体情况，符合本次调研的目的。
此外，为配合问卷调查，从第一线了解职工的真实感受和想法，课题组还进行了昆明、楚雄、大理、临沧四个地区的田野调查，以座谈会和结构性访谈的方式进行，与州市工会、企业、政府部门、职工代表、医疗互助活动地方办事处工作人员等座谈，并到实地参观考察。
二、职工医疗互助保险的绩效与参与者评价
(一)参与情况
职工医疗互助活动参与率非常高。随着政策体系的完善和制度的改进，尤其是城乡一体化政策和城乡统筹发展的大力推进，将为农民工的权利保护提供更好的外部环境。工会在农民工的社会保障和权益保护方面，将发挥着越来越重要的作用。
从问卷调查的统计数据中可以清晰地显示出来，职工医疗互助活动在企业职工中得到越来越多的认可，实际上逐渐成为企业工会的正常工作内容之一。在未来的工作中，除了保持现有职工的积极性外，农民工将成为一个重要的工作对象群体。
(二)参加情况
从表3中可以看出，在职职工的参与人数占总体的70%左右，是退休职工的2倍以上。
(三)补助情况
参加活动的人数由第一期180万人增长到第七期274万人，反映了职工群众对医疗互助活动的需求。截止2010年12月31日，累计补助职工131万人次，补助金额达到8亿元。
此次调查结果显示，目前的在职职工受补助比例在30%以上，而退休人员的受补助比例在60%以上，是前者的两倍以上。但从系统的全样本汇总来看，参与医疗互助活动的人群中，在职职工人数比例基本上相当于退休职工人数的两倍。这体现了互助活动政策制定的初衷，即活动的互助合作性质，倡导年轻人帮助老年人，“有病人帮我，无病我帮人”的理念。从受补助情况的年龄段分布来看，也体现了这一点，不论从人次还是金额来看，60岁以上的老年职工都占了半数左右。
在职职工与退休人员人数及交纳互助金的比例基本均为2：1以上，但受补助人数和金额则倒置过来，这既体现了互助活动“有病人帮我，无病我帮人”的政策初衷，也体现了互助活动已经形成实现医疗公平的一种调节机制。
因此，在活动初期，年轻职工因为身体较好，不愿意参与互助活动，经过工会和政府部门的政策宣传，企业行政机关的劝导，使年轻职工理解到互助活动具有互助(带有慈善公益)和保险(防止意外发病)的双重性质，是一项互惠互利的活动，有利于全体工人的权益，提高了他们的思想认识，保证了全系统医疗互助活动的顺利开展。
职工医疗互助活动对于提高职工医疗水平是有直接的影响，通过样本数据的统计可以发现，参加互助活动的职工选择大医院治病的可能性更大。这一方面与他们的经济能力有关，另一方面，互助活动也提高了他们选择高水平医疗服务的经济承受能力，这一点课题组在田野调查中的访谈中也得到了验证。
从政策实施的总体效果来看，68%的人认为职工医疗互助减轻了住院医疗费用负担，20%的人认为职工医疗互助并没有减轻住院负担，超过90%的人将继续参加职工医疗互助活动。这表明大部分人认为职工医疗互助有利于减轻负担，人们对职工医疗互助的评价较高。
(四)对职工医疗互助活动的了解、缴费标准与评价
调查样本中，有约62%的人了解或比较了解职工医疗互助，约30%的人听说过职工医疗互助。这说明职工医疗互助在调查样本中的知晓度比较高。58%的样本通过单位宣传了解到职工医疗，36%的人通过电视、报纸、广播等媒体途径了解到职工医疗互助。说明单位宣传是职工医疗互助传播的主要途径，同时媒体也是重要的传播载体。
图1 职工了解医疗互助的途径
约40%的人对职工医疗互助活动补助审批工作的时效性比较满意，38%的人认为一般，13.3%的人不清楚。这表明要增加职工医疗互助活动补助审批工作的透明度。在缴费标准上，57.5%的人认为第七期活动互助金交纳标准比较合适，31.7%的人认为交纳标准过高。
第七期活动互助金进行的交纳标准，继续参加的按80元交纳，新参加的按100元交纳，这一做法是基于前面尤其开始几期中存在互助金结余的情况下采取的，是对原有职工的一种激励措施。显然，企业职工还是能够接受标准的调整，农民工群体例外，他们的接受需要有一个过程。
如果按第七期活动的补助标准，54%的人意愿交费额度为80元以下，40.29%的人意愿交费额度为80-100元，仅有约5%的人意愿交费额度为100元以上。如果提高活动的补助标准，意愿交费额度为80元以下、80-100元、100元以上的比例分别为：36%、50%、14%。可见如果补助标准提高，那么人们的意愿交费额度也会提高，但是意愿交费额度为100元以上的比例仍然很小。对于目前的补助标准，47%的人认为补助标准基本合适，35%的人认为补助标准偏低，仅有4%的人认为补助标准较高。补助标准是影响职工参与意愿与缴费承担意愿的重要因素，这表明在当前的经济发展水平下，职工已经具备了承担更高水平医疗互助缴费标准的经济能力，只是医疗互助的补助标准有进一步提升的要求。
通过以上两表的比较可以发现，提高医疗互助活动的补助标准，将显著提高职工的意愿缴费数额，这同样验证了我们的结论，能够减轻医疗负担，尤其是个人负担的绝对数额，是职工参与意愿和缴费承受能力的最重要影响因素。
三、云南职工医疗互助保险的管理制度创新和风险控制
按照《云南省职工医疗互助活动实施办法》的规定，互助金主要来源有：职工交纳的互助金，政府、行政和工会的补助，政府安排的风险准备金，社会各界捐赠、赞助，其他收入。目前，以职工交纳的互助金为主，除了云南省政府安排了1 000万元的风险准备金，尚无其他收入。基金全部存入银行，目前尚不允许进行其他方向的投资，以规避投资风险。
云南省职工医疗互助金实行省级统一筹措、统一管理，独立建账、独立核算。互助金的安全性是职工医疗互助活动的生命线，是保证医疗互助活动可持续健康发展的基石。自第一期开展活动起，云南医疗互助活动中心就进行了严密的制度设计，对互助金实施科学的管理、最严格的监管和严密的财务制度，以保证互助金的安全性，同时制度设计的合理性也是保障其制度运行和激励约束机制有效性的重要方面，因此任何合作金融和互助保险都要设计合理的内部制度(奥斯特罗姆，2000；袁杰，2005)。
保证资金的安全和完整，要防范两个风险：一是系统风险，不能出现崩盘。这需要严格的保险精算制度来预测资金风险，职工医疗互助活动中心与云南财经大学建立了良好的合作关系，一直以来对医疗互助活动的测算工作有深度研究的云南财经大学李兴绪教授主持测算工作，保证互助金运行的科学性，防止出现系统风险。第6期职工医疗互助活动出现赤字1 600万元，就是一个危险的信号，再下去医疗互助就比较危险了。为此，职工医疗互助活动进行了详细的调查研究工作，查找原因，研究对策。加强测算分析研究，提高对系统风险的可控能力，对活动发展及资金风险控制等方面从科学专业的角度进行了全面准确的阐述，夯实了活动发展过程中的理论支撑。二是管理风险，制定严格的管理制度和保护措施，保证资金不出现风险。云南省审计厅对互助金的管理制度和保护措施给予了充分的肯定。互助金的全部资金均存放在银行，大额支出全部使用存单方式，安全性很高，并且全部工作经费和运行费用由工会、政府和重点企业承担，不从互助金中抽取一分钱，以此保证了互助金百分之百用之于职工。
在存单和资金的使用方面采用了分权制衡原则，由三个人分别管理钥匙、密码、取出存单，使用存单需要两个章：主任印章，财务章。资金使用必须满足所有环节的条件，缺一不可，以此来保证，不给人为干预提供可乘之机，防范人为失范因素带来的管理风险。在2010年7月投入使用的第二代网络信息管理系统中，重点加强补助审批痕迹管理，从而实现了追溯责任管理，强有力地约束了审批人员的行为，提高了互助活动的管理绩效。
四、云南模式中关于医疗互助保险的认识问题
正在发展中的云南模式表明职工医疗互助活动有可能成为我国多层次、多形式的医疗社会保障体系的重要组成部分之一，对完善我国多层次、多形式的医疗社会保障体系有可能起到有益补充作用。当前的医疗保障体系以社会保险、商业保险、社会救助体系为主要支撑，其中医疗社会保险体系又包括城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作保险三项基本制度，云南模式提供了职工医疗互助活动提供了实践经验，引导工会在新的医疗保障体系中查漏补缺，主动创新寻找自己的角色定位。
然而，不论从哪种角度来看，云南省职工医疗互助活动都是一种典型的互助合作保险，其制度化、规范化程度丝毫不亚于正常保险业务。而医疗互助概念从“保险”向“活动”的演化，一方面显示了云南省总工会的谨慎态度，另一方面实际上彰显了在市场化导向的医疗保障体系建设中对互助合作保险的认识误区。1993年，全国总工会成立中国职工保险互助会，协调组织全国工会系统广泛开展了医疗、养老、住房、消费等方面的互助保险和合作活动。在全国总工会的政策文件中，如1996年发布的《中国工会职工互助补充保险试行办法》、1999年全国总工会《关于加强职工互助补充保险基金管理的紧急通知》等文件中均把互助合作活动作为补充保险来对待。但从2007年《中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》等文件中，互助合作已经悄然从“保险”变迁为“活动”。2009年3月17日中央政府发布的指导性文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：“鼓励社会参与，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”，也同样将工会等社会团体组织的非盈利性医疗互助视为“活动”，从概念来看，是保险体系之外、与救助体系并列的补充体系。
事实上，互助保险发展的历史悠久并且在很多国家的保险体系中具有重要地位和作用。如日本工会联盟中专营互助保险业务的“全劳济”其规模就非常大，在全国保险业务中占有一定的市场份额。在很多国家，如新加坡、日本、瑞典等国，都有专门的互助保险立法。2007年以来，我国农村合作医疗体系逐步完善且几乎覆盖全部农户，这就更加凸显出职工合作医疗的迫切性，亟须对于职工医疗互助合作的法律认可与政策支持。
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