魏爱方李桂敏刘桂芳李文娟杨青
青县人民医院心内科河北沧州062650
【摘要】
目的：观察多排泵连续静脉泵人单硝酸异山梨酯、呋塞米、多巴胺治疗顽固性心力衰竭的疗效及安全性。方法：通过采用对比研究的方法，选取我院顽固性心力衰竭患者103例，随机分为研究组和对照组。对照组继续常规的治疗，研究组常规治疗同时，予以单硝酸异山梨脂注射液、呋塞米、多巴胺多排微量泵持续泵入，依据血压、尿量、心率调整各药物剂量及泵人速度，使每日尿量≥1500ml。治疗前后分别评价体重、心率、肌酐、NTproBNP、LVEF、呼吸。结果：研究组显效29例，有效20例，无效2例，总有效率9607%；对照组显效8例，有效24例，无效20例，有效率615%。结论：单硝酸异山梨酯注射液、呋塞米、多巴胺多排微量泵持续泵入，治疗顽固性心力衰竭疗效显著，并且安全可靠，值得临床进一步推广应用。
【关键词】多排泵； 单硝酸异山梨酯； 呋塞米；多巴胺；顽固性心力衰竭
【中图分类号】R5416+1
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12014601
顽固性心力衰竭即指心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭患者经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管张剂治疗及消除合并症和诱因后，充血性心力衰竭症状和临床状态未能得到改善，甚至恶化者［12］。患有心脏病的患者发展到最后均会出现心力衰竭，且死亡率高，新发心力衰竭的患者在1年内死亡者占25%，同时，常需要反复住院治疗。在美国，65岁以上的人群住院的首要原因就是心力衰竭，这已成为公共卫生中的重要问题，而我国心力衰竭患病率为09%，随着人口老龄化等原因，心衰的发病率不断增加［2］。治疗指南的不断推出，使得治疗也趋于合理和规范化，但很多心衰的患者并不能为常规的治疗所缓解，静脉大剂量呋塞米的注射成为一种新方法，临床多有报道，但在临床工作中对心衰患者呋塞米日用量即使达到600mg(此药的最大日用量)，尿量仍不理想，因此对顽固性心衰的治疗仍然严重的困扰着心内科医生，近年来本院对收住的顽固性心衰患者采用单硝酸异山梨酯、呋塞米、多巴胺持续泵人，取得显著疗效，现报道如下：
1资料与方法
11一般资料：选取2007年1月至2013年8月在我院住院治疗的顽固性心力衰竭的患者75例，随机分为对照组和治疗组（采用交替分组法），研究组51例，对照组52例。治疗组男30例，女21例，平均年龄691岁，对照组男29例，女23例，平均年龄676。治疗组冠心病24例，扩张型心肌病17例，风心病9例，先心病1例。对照组冠心病28例，扩张型心肌病15例，风心病9例。入选标准：患者心功能IV级，经过常规休息，吸氧，强心，利尿，血管紧张素转换酶抑制剂等治疗日后尿量低于1000ml,静息下仍有胸闷、喘息，伴或不伴水肿等症状，甚至病情恶化者。入选病例均符合顽固性心力衰竭的诊断标准，且需除外合并低血压、肺动脉栓塞、肾功能衰竭至尿毒症的、严重的肺疾患的；风心病患者还要除外伴有风湿活动的。由于此研究过程选用不同的治疗方法，随机将入选患者分为对照组和治疗组，经统计学软件分析，两组患者从性别、年龄、病程及并发症等差异均无统计学意义，具有可比性。
12治疗方法：对照组：继续予以吸氧，强心，利尿，ACEI药物应用， 治疗并发症，维持电解质平衡，呋塞米用量依据尿量，最大剂量不超过600mg。治疗组在上述治疗基础上， 多排泵分别加入单硝酸异山梨酯每日约2060mg以生理盐水稀释至50ml，以每小时约1mg开始,持续静脉泵人；呋塞米每日100600mg，生理盐水稀释后至50ml，每小时425mg，持续静脉泵入；多巴胺每日按每公斤体重36mg,加生理盐水稀释至50ml，每分钟按每公斤体重24ug持续静脉泵人。依据患者血压、尿量分别调整各泵的药物剂量及泵入速度，依据患者心功能改善程度，逐渐减量，直至停用，原则上每天液体负平衡500～1000ml,患者体重每日下降05～10kg。治疗过程监测电解质，依据尿量补钾，使血钾浓度维持在4～5mmol/L为宜。
13观察目标：监测患者气喘，咳嗽改善程度，肺部啰音及水肿减轻情况；监测生化指标肾功能、电解质、NTproBNP、左室射血分数等，对治疗效果进行评定。在治疗过程中要对所有的患者心电监护，生命体征监测，尤其治疗组开始时每1030分钟测血压一次，待血压稳定每2小时测一次， 并维持测量到治疗结束。
14评价方法：
疗效判定标准［3］显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能改善不足1级。
15统计学方法：
数据采用SPSS130统计学软件分析，计量资料以（X±s）表示，采用t检验，P<005为差异有统计学意义。
表1两组患者治疗前后的心衰生化指标以及超声指标的比较（X±s）
2结果
21治疗后两组患者的心功能指标比较：治疗后，研究组显效29例，有效20例，无效2例，总有效率9607%；对照组显效8例，有效24例，无效20例，有效率615%。研究组的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<005）见表1。
22不良反应：研究组治疗过程中2例患者出现心悸、出汗、测血压收缩压9075mmHg/舒张压6040mmHg，经减慢呋塞米及单硝酸微量泵泵入速度，并增加多巴胺泵入速度后血压恢复正常。
3讨论
顽固性心力衰竭是各种心脏病终末期的共同归宿，病死率极高。随着人们对心衰的深入认识，心衰的治疗也从最初的强心、利尿、扩血管到降低心脏的前后负荷，对抗神经内分泌激活等［4］。然而，临床上许多顽固性心衰患者经以上治疗，效果仍不满意，严重的影响了患者的生活质量。与其它治疗心衰的药物相比，利尿是唯一能够快速缓解患者心衰症状的措施，因此指南中始终将利尿剂定义为抗心衰治疗的“基石”。在心衰治疗过程中能否有效利尿，保持患者的干体重，是治疗成功的关键。然而由于利尿剂抵抗，顽固性心衰的治疗越来越棘手。利尿剂抵抗的原因如下： = 1 \* GB2 ⑴心衰时，由于小肠低灌注及肠壁细胞水肿，使利尿口服药吸收延迟； = 2 \* GB2 ⑵肾功能受损，严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害，且有肾血流下降，药物转运受损，利尿剂在尿液中峰浓度降低，而尿的回吸收无下降；= 3 \* GB2 ⑶心衰时，肾灌注不足及长期应用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大，增加了肾脏溶质重吸收，从而使利尿效果钝化； = 4 \* GB2 ⑷低钠血症及水钠潴留：由于远端肾小管对钠盐转运减弱和继发性的高醛固酮血症，低钠通常伴有利尿作用的下降，同时由于儿茶酚胺和血管紧张素II对近端肾小管的作用，刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收，而且对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时的钠潴留。= 4 \* GB2 ⑷有效血容量下降，这是因为心衰时心排血量下降所致［5］。针对以上原因，临床上我们常采用利尿合剂，但由于剂量不能自由调节，需要增加利尿剂量时，扩血管药物也不得不随着增加，造成肾灌注不足，而随着剂量增加多巴胺兴奋β受体作用增强，心率增快，给心衰带来负面影响，因此效果往往不理想。单硝酸异山梨酯为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，主要作用是松弛血管平滑肌，作用于动、静脉及冠状血管三个不同部位，特别是肺循环血管壁，而引起血管扩张，明显降低肺毛细血管楔嵌压；对于动脉系统，可使外周血管阻力下降，减轻心脏后负荷；而容量血管的扩张，静脉回心血量减少，降低心脏前负荷；对于冠状动脉，可直接扩张冠脉；单硝酸异山梨酯无肝脏首过效应，生物利用度高。静脉应用单硝酸异山梨酯治疗心衰通过降低心肌前后负荷，使心输出量及心搏出量增加，治疗心力衰竭疗效显著优于硝酸甘油。硝酸甘油主要扩张静脉系统，轻度扩张动脉系统，以降低前负荷为主，且作用时间短暂。二药均可使血压下降，反射性心率增快，但单硝酸异山梨酯血压下降相对较轻，且头晕、头痛等症状轻微，患者能耐受，硝酸甘油的不良反应较重［6］。本组采用多排泵分别泵人单硝酸异山梨酯、呋塞米、多巴胺，可以自由调整剂量，充分发挥药物的协同作用，最终达到扩张血管，增加肾血流，增加尿量，增加心排出量，并且微量泵入药物可减少液体入量，减轻心脏容量负荷，各泵可随意调节，使血压、尿量、心率稳定在可控范围内，最终消除水钠潴留，纠正利尿剂抵抗所致的顽固性心衰患者的心功能，显著改善心功能，缩短患者住院时间，改善患者生活质量。本研究证实，多排泵联合泵入多种药物治疗顽固性心力衰竭合并利尿剂抵抗，不良反应小，效果显著，值得临床推广使用。
参考文献
［1］吕付军.顽固性心力衰竭临床治疗效果分析［J］.当代医学,2013,19(8):4950
［2］史敏.单硝酸异山梨酯联合生脉注射液治疗难治性性心力衰竭的疗效观察［J］.中外医疗，2011,2(30)：126127
［3］冯孙强.重症心力衰竭的药物疗法［J］,中国医药导刊,2012,14(6).
［4］周玉杰，胡 宾.顽固性心力衰竭的治疗进展［J］,中国实用内科杂志，2010,30(3)202
［5］杨帆.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗［J］,医学综述,2006,12(16):9991000
［6］肖羚，李向斌，张熠，等.静滴单硝酸异山梨酯及硝酸甘油治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察［J］,现代医药卫生,2007,23(7).
论文作者:魏爱方李桂敏刘桂芳李文娟杨青
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-25
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