汪雅东 梁本高 艾秀川 王大福 郑云峰
（四川攀枝花市攀煤( 集团) 公司总医院骨科 617066）
【摘要】 目的：总结腓肠神经营养皮瓣修复足踝部缺损的临床疗效。方法：采用腓肠神经小隐静脉逆行岛状筋膜皮瓣修复足踝部皮肤缺损12例。结果：11例皮瓣成活、1例完全坏死，最后表面痂皮脱落，深面可见新生肉芽组织完全覆盖创面。结论：腓肠神经营养血管皮瓣是修复足踝部皮肤缺损的有效方法。坏死皮瓣亦能为其深面生长新鲜肉芽组织提供条件，最终达到覆盖创面。
【关键词】 腓肠神经营养皮瓣；修复；足踝部缺损；皮瓣坏死
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-0125-02
足踝部皮肤组织缺损临床比较多见，我院自2005年以来采用腓肠神经营养血管逆行修复足踝部皮肤软组织缺损12例，其中成功11例，另一例术后发生坏死，经积极换药保守治疗，坏死皮瓣深面最终被新生肉芽组织覆盖，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例，年龄29～69岁，平均42岁，其中小腿远端开放性骨折并软组织缺损7例，足背皮肤软组织缺损2例，踝关节周围皮肤溃疡3例。12例均有不同程度的骨及肌腱外露，其中9例合并骨折并行内固定手术，皮肤缺损面积最大为16cm×8cm，最小为5cm×5cm。
1.2 手术方法 a.皮瓣设计 根据腓肠神经走行方向，以腘窝中点至外踝与跟腱中点连线为皮瓣轴心线，以外踝上5～7cm为皮瓣旋转点。根据受区大小及蒂长度设计皮瓣，旋转点到创面的距离为皮瓣蒂长，设计时应比皮瓣旋转点到软组织缺损近端的实际距离长1.5cm左右，使皮瓣在转移后蒂部保持无张力；切取皮瓣面积应较缺损区大15%左右，本组皮瓣远端部分达小腿后方上1/3中部，部分患者皮瓣远端达腘窝中点下约3cm。b.术前准备 术前先用多普勤血流仪探测踝尖上远端腓动脉肌间隔皮穿支，或近端腓肠神经营养血管轴位线上肌皮穿支的浅出点，作为术中调整设计切取皮瓣蒂位置上的旋转点。术前清除失活软组织或骨组织，溃疡创面消毒后使用止血带不驱血彻底扩创、清除创面坏死组织，炎性瘢痕组织，对其周边组织进行适当的分离，便于术中与皮瓣缝合。 C.切取皮瓣 在持续硬膜外麻醉下，取侧卧位或俯卧位，患肢在上方，首先切开皮瓣下方蒂区皮肤，向两侧游离显露小隐静脉和腓肠神经，根据神经走向调整皮瓣位置，以神经血管为中心向两侧切开深筋膜宽度约3cm左右，然后切开皮瓣远端及两侧皮肤达深筋膜，显露小隐静脉和腓肠神经以确定其通向皮瓣内，在小腿近端将小隐静脉，腓肠神经及伴行血管切断结扎。在腓肠肌肌膜部位分离皮瓣，游离皮瓣时，将皮瓣深筋膜与真皮下层组织定位缝合，防止其分离。将皮瓣及神经血管蒂一同逆行掀起，达外踝后上线约5～7cm处，即蒂部旋转点，松开止血带后，观察皮瓣血运情况，见皮瓣边沿渗血活跃，将其用温盐水纱布覆盖备用，蒂部保留宽度一般在3cm以上，若皮瓣较大可将蒂部转移路径上的皮肤切开，若皮瓣较小切取后可经皮下遂道移位至受区创面行缝合，若条件允许可将腓肠内侧皮神经与创面远端的皮神经行吻合。患肢供区创面予拉拢缝合，不能缝合处取中厚皮片移植打包固定。 d.术后处理 患肢抬高，肢体行石膏托外固定，皮瓣部位部分外露以利观察血运，卧床期间应避免蒂部受压，避免早期下地活动。药物使用上应给予扩容抗凝抗血管痉挛，抗感染药物对症治疗。若皮瓣出现水肿、淤血，可采用蒂部按摩，拆除部分缝线及应用甘露醇脱水剂等治疗。术后48小时拔除引流，7-10天拆除供植皮加压包，2周后拆线。
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2 结果
本组12例皮瓣，9例全部成活，2例皮瓣边缘出现部分发黑坏死＜0.5cm，后经清创及换药后愈合。1例胫前踝关节部位上方，术后一周出现皮瓣表面发黑坏死，周围未见分泌物及溢脓，黑色痂皮于6周后逐渐脱落，其深面可见新鲜肉芽组织创面完全覆盖。
3 讨论
3.1 应用解剖 腓肠内侧神经(胫神经皮支)自胫神经发出后，沿腓肠肌内、外侧头间下行自小腿中段与发自腓总神经的腓肠外侧皮神经(腓总神经皮支)交通支汇合成腓肠神经占85%，穿出深筋膜与小隐静脉伴行，继续向下行于外踝下方①。腓肠神经平均长度为12.2cm。横径：在合成处3.3cm，中间部分2.8cm，外踝上2.6cm，胫腓神经属多源性血管，其主要营养血管系腘窝中间皮动脉及腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，平均发出3-16支筋膜皮动脉营养小腿后部皮肤，腘窝中间皮动脉系腓肠神经营养血管上段的主要来源，伴随神经沿腘窝中点自外踝与跟腱中点连线下行，沿途发出筋膜皮支3-16支，其穿深筋膜处外径0.6±0.1cm，伴行静脉1-2条。腓动脉肌间隔穿支系腓肠神经下段营养血管的主要来源，在外踝上6.7±1.6cm处与腘窝中间皮动脉横定吻合，吻合支有1.3±0.6支，75.5%为1支，24.3%为多支(2-4支)，吻合支外径0.6±0.1cm，发出筋膜皮支4-13支与周围肌皮血管皮支广泛吻合，伴行静脉1-2条。神经营养血管行于神经旁，除发出分支进入神经干内营养神经外，沿途发出众多皮支进入皮下组织，并借吻合支与临近血管沟通，形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网，皮下血管网及真皮内血管网，其吻合最密集处位于小腿下2/3。切断腘窝中间皮动脉后(逆行)，皮瓣可以通过腘窝中间皮动脉与腓动脉肌间隔皮支的吻合支逆向供血。逆行皮瓣静脉回流则经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以迷宫式“途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统②。
3.2 皮瓣特点 腓肠神经解剖位置恒定，血供可靠，手术操作简单方便。皮瓣应用灵活，能顺行及逆行移位。并能根据受区皮肤软组织缺损情况设计成相应形状。皮瓣中携带的腓肠神经可与创面内的神经吻合，恢复感觉功能。手术简单，便于基层医院开展。
3.3 注意事项 a.创面清创要彻底，不留炎性瘢痕组织。b.在实施皮瓣转位时，皮瓣的旋转轴点在外踝上5cm，此处为腓肠动脉皮支穿出点，该点的高低存在个体差异，在手术分离时要注意③。c.女性患者的皮瓣应设计得较大，女性患者小腿的皮下脂肪相当厚，如果仍按常规切取皮瓣，使得皮瓣偏小，不能完全覆盖创面，因此取皮瓣时比实际修复面积大得较多，缝合时才无张力。d.手术中根据创面情况设计蒂部宽部和旋转点，增宽的蒂部可以增加皮瓣血供和静脉回流，但蒂部增宽后皮瓣转位扭转程度加大，反而影响皮瓣的血供，具体情况可由损伤情况而定，手术中旋转点尽量向上设计，旋转点向近端上移，减少了交通支血管的损伤，利于皮瓣成活。e.先切取皮瓣的近端，根据小隐静脉及腓肠神经的走向调整皮瓣的前后缘切口，保证小隐静脉包含在皮瓣内。f.皮瓣及创面止血要彻底，引流充分预防皮瓣下血肿形成。g.术后一般需石膏托外固定，保证皮瓣张力较小化，以皮瓣的皮纹存在为标准。h.术后若皮瓣坏死，不可急于将坏死表皮去掉，往往在其深面肉芽，瘢痕组织可以爬行成活，覆盖创面，并逐渐取代坏死表皮，应该让其自然脱落，坏死的皮瓣为其深面肉芽组织生长提供了很好的庇护。i.皮瓣切取的前界不应超过腓骨前缘，术后若出现血运障碍，可开放皮下隧道。
总之，只要熟悉腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和血供特点，术中根据小隐静脉的走向调整皮瓣的轴向，手术简单，便于开展，是修复足踝部软组织缺损的有效方法之一。
参考文献
[1] 陈绍宗，手足创伤感觉重建术[M]人民军医出版社，2003：36-38
[2] 邢新，皮瓣移植实例彩色图谱 沈阳，辽宁科学技术出版社2004：245
[3] 任志勇，肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M]，北京：军事医学科学出版社，2004：350-353
论文作者:汪雅东 梁本高 艾秀川 王大福 郑云峰
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第14期供稿
论文发表时间:2015/10/9
标签：神经论文; 创面论文; 血管论文; 静脉论文; 动脉论文; 组织论文; 营养论文; 《医师在线》2015年7月第14期供稿论文;