建立和完善农村医疗保障制度的几点思考，本文主要内容关键词为：保障制度论文,几点思考论文,农村医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
20世纪80年代中期以来，尤其是1997年以来，我国农民实际收入增长缓慢，城乡收入差别不断拉大。在医疗服务机构实行市场导向化改革的背景下，城乡医疗服务行为模式发生了重大变化，医药费用支出快速增长，广大农民尤其是贫困地区的农民对于医疗服务的可及性下降，“因病致贫”已经成为农村贫困的主要原因之一。农村医疗保障问题引起了人们的广泛关注。今年3月份突发的非典疫情充分暴露了因多年缺少投入的农村卫生系统所潜藏的危机，广大农民（包括在全国范围内流动的上亿农民工）缺少基本医疗保障与公共卫生服务这一长期存在的事实，一度成为非典防治工作的巨大威胁。
非典这一突发事件也以事实告诉我们，城市医疗保障体系在应对如非典这样的传染病时并不能“独善其身”，表明我们在任何情况下都不能忽视农村社会保障体系的建设与完善。由于农村向城市的流动增加、交通等基础设施的完善，城乡人员交流的速度会进一步加快、规模会进一步增大。在这一情况下，农村社会保障制度的任何缺口，都有可能造成城市医疗保障体系大堤的崩溃。
十六届三中全会通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出了坚持以人为本和全面、协调、可持续发展的科学发展观；提出要统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展等五个“统筹”；提出要强化政府公共管理职能，建立与社会主义市场经济体制相适应的卫生医疗体系等全面建设小康社会的重要指导性原则和意见。去年出台的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》还针对目前农村医疗卫生体制方面存在的问题，提出要改善乡村卫生医疗条件，积极建立新型农村合作医疗制度，实行对贫困农民的医疗救助等重大举措。本文谨就我国农村医疗保障制度的几个问题作出一些探讨并提出一些政策建议。
一、农村医疗保障制度亟待加强
1.我国农村医疗保障制度的变革
今年3月份以来，一场突发的非典疫情充分暴露了我国农村基本医疗服务与医疗保障制度的脆弱性。中央及时采取了果断措施来治疗受了非典感染的农民，加强对农村防治非典与公共卫生的财政投入，成功地防止了非典疫情从城市向农村的扩散，并最终取得了抗击非典斗争的胜利。
但是在胜利之后，我们有必要对农村医疗保障制度的现状和未来的发展作一些深入的思考。建国以来，我国传染病防治工作取得了举世瞩目的成就，我国1950年代在全国范围开展爱国卫生运动，有效控制了长期以来危害人民健康的传染病如血吸虫病、肺结核、麻疹、脊髓灰质炎、性病等，大大提高了我国人民的健康水平；1960年代后期我国创立的农村合作医疗制度，更是以较低的成本为农民群众提供了基本医疗服务，成为发展中国家医疗卫生制度的典范。
但是在1980年代初农村人民公社制度解体以后，原有的农村合作医疗制度基本上随之瓦解。造成这一情况的原因，既有集体经济解体的影响，也与当时人们认识上的误区有关。当时不少人错误地认为，既然实行市场经济，农村的医疗服务可以由农户或个人出钱购买，没有必要由集体或政府来干预，结果导致合作医疗大面积解体。虽然1994年以后各地作了一些努力来试图恢复合作医疗，但最终能维持下来的主要限于沿海经济发达省份，目前总的覆盖面仍不足10%（《中国卫生年鉴》1999）。
自20世纪90年代以来，我国医疗保险制度建设的重点放在城镇职工，而农村的医疗保障制度的建设，则因受农村收入水平低、医疗服务机构经济补偿机制的市场化和医疗服务价格的上涨、贫困农村地区的乡镇政府财政困难等宏观条件的制约，长期处于裹足不前的状态。有关研究表明，在我国农村地区，某些传染病如乙肝、非甲非乙肝炎等疫情仍旧十分严重，若干原来得到有效控制的传染病如性病、结核病死灰复燃，同时还出现了一些新型传染病如HIV感染、艾滋病、SARS等。
非典这一突发事件表明，目前我国脆弱的农村基本医疗体系显然无法有效应对非典之类的危险性大、传染性强、诊断较复杂的急性传染病，而农村缺少基本医疗保障不但是农村地区的巨大风险，同时也是城市地区的巨大风险。农村社会保险制度，尤其是医疗保障和医疗服务制度的建设已经成了一件刻不容缓的事情。
2.广大农民仍然缺少基本医疗保障
目前我国广大农村地区医疗保险的覆盖率非常低。1990年代初以来，不少地方政府作出了恢复农村合作医疗的努力。但由于缺少可靠的经济来源和有效的制度设计，重建的合作医疗往往持续时间很短，甚至“随办随散”；坚持下来的合作医疗也主要分布在经济较发达的沿海地区。即使在重建农村合作医疗的高潮期（1997-1998年前后），合作医疗制度的人口覆盖率在高收入地区仅达22.2%，而在中等和欠发达地区甚至仅为1%-3%（《中国卫生年鉴》，1999）。
目前，占我国人口近70%的农民基本上没有任何社会保障。随着我国城乡医疗服务供给的市场化和服务费用的不断上涨，导致广大农民对医疗服务的可及性逐步下降。有关资料表明，1990-1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增加了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍（王延中，2002）。由此可以推算，广大农民对于门诊服务和住院服务的购买力或可及性，在不到10年的时间内分别下降到原来的不足一半(3.2/7.2)和略高于一半(3.2/6.2)。这种大幅度下降必定对农民的医疗服务利用产生显著的负面影响。
卫生部1998年调查数据显示，有87.44%的农民成为没有任何社会医疗保障的自费医疗群体。同一调查还表明，反映健康状况的主要指标两周患病率和每千人患病天数均有明显提高，农村居民在这两个指标上分别比1993年提高了8.9%和136天，表明农民的健康状况出现了一定程度的恶化（卫生部，1998）。中国社会科学院农村发展研究所2001年的研究表明，在农村最贫困的农户中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。
随着我国人口的不断老龄化，今后我国农村医疗保障制度的压力会进一步增大。从发达国家的情况来看，65岁以上人口的人均医疗费用通常是65岁以下人口的3-5倍。75岁以上人口逐步丧失生活自理能力，有关的护理费用也会相应增加。1998年卫生部调查还表明，农村人口中65岁以上老年人患病率是农村平均人口的1.76倍，慢性病患病率则是农村平均人口的4.4倍。收入水平低、基本医疗保障制度或缺的农村地区应对人口老龄化的能力更差，压力更大。
由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。1998年全国卫生总费用3776亿元，政府投入587亿元，其中84%投入了城市地区，而投入农村地区的费用仅占16%（李长明，2000）。由于政府对农村卫生的投入减少，在1991年至2000年的10年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降而农民个人直接支付费用所占的比重上升。
根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价，中国医疗制度的筹资公平性为倒数第四(WHO,2000)。医疗费用负担的公平性(Fairness of financial contribution to the financing of health system)所测量的指标是家庭的医疗费用支出（含医疗保险费）在（不包括食物支出的）总支出中所占的比重。医疗费用负担的公平性低表明与高收入家庭相比，低收入家庭的上述比重反而较高（左学金、胡苏云2001）。
陈锡文指出，目前农民90%的医药费需自己支付，而城市居民自己支付的比例是60%，但农民人均收入仅相当于城市居民的三分之一，由此导致在国际比较中我国医疗制度的筹资公平性较差，应该是在预料之中的。虽然我们可能会对世界卫生组织排名的具体技术细节保留不同意见，但这种排名在大体上还是反映了我国医疗服务和保险方面存在的严重的不公平性问题，为我们敲了警钟。所以建立和完善农村的医疗服务和医疗保障制度，已经不单纯是一个公共卫生问题，而是一个能不能充分体现我国社会主义制度优越性和三个代表重要思想的严肃的政治问题。
3.我国经济持续快速增长和人均收入水平不断提高，为建立与完善农村医疗保险与医疗服务制度提供了重要的物质基础
改革开放以来，我国人均GDP高速增长，按可比价格算，2000年我国的人均GDP是1978年的5.7倍，居民收入和政府财政收入都出现了较快增长。如果说1970年代我国农村凭“赤脚医生”所提供的服务在当时很低的人均收入水平下取得了引起世界瞩目的成就，那么今天我们更没有理由对建立和健全农村医疗服务和保健制度采取“难有作为”和无所作为的消极悲观态度。在我国建立农村医疗服务制度不是有没有钱的问题，而是有没有优先权的问题。
我国沿海地区农村经济繁荣，农村企业发达，为乡镇政府提供了可靠的税收来源。这些地区已经具备了建立和完善农村医疗保险与服务制度的物质基础，关键是通过合理的制度设计来提高这一制度的公平性和效率。当然对于中西部省份的贫困农村地区来说，农村企业不发达，乡镇政府缺少可靠的税收来源，税收负担主要由经济拮据的农户来承担。在这样的情况下，要靠乡镇政府本身的财力为农民提供基本医疗服务和保障，确实是一件十分困难的事。为此，上级地方政府或中央政府应该向贫困乡镇提供必要的财政转移支付，专门用于向农户提供基本医疗服务和保障。
2002年出台的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，到2010年，要在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。为此，《决定》要求各级地方政府根据实际需要和财力情况，对农村贫困家庭和合作医疗制度给予资助。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府确定（新华社2002年10月30日，参看卫生部网站）。《决定》采取的这些措施将有力地推动我国农村合作制度的建设。
二、农村医疗保障制度现状分析
1.农村医疗保障制度的筹资模式
目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度（如果这种保障还存在的话）的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。一般来说，经济比较发达的地区政府投入的比重较大，企业也可能有较多的投入，在这种情况下，农户的筹资负担会相对轻一些。但是农村合作医疗的一个悖论是，在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府的财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要来源。今后在中央《决定》的推动下，各级地方政府会根据财力加强对新型农村医疗合作制度的资金支持。至少在贫困农村地区，逐步改变农村合作医疗主要靠农户筹资的格局，是这一制度得以坚持的一个重要条件。
2.农村合作医疗的合作形式
目前，农村合作医疗的合作形式有合医不合药、合药不合医、合医又合药等形式。其中合医不合药，是指部分或全部免除医疗费，而药费全部自理，合作医疗资金主要用于支付乡村医生的报酬、预防保健服务费用及办公费用等；合药不合医，是指医疗费全部自费，药费按比例减免，合作医疗资金主要用于支付药费减免款；合医又合药，是指医疗费及药费均按比例减免，合作医疗资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。
3.农村医疗保障制度的支付模式
目前，农村医疗保障制度的支付模式采取“按服务付费”的后付制，村民先看病，然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销，包括江阴以及顺德等地。“按服务付费”的一个严重缺陷，是它对医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药有较强的激励作用。
4.农村医疗保障制度的运作模式
目前，农村医疗保障制度的运作一般来说依附于当地的卫生部门，资金的筹集与管理集于一体，大多数采取的运作模式有村办村管、乡办乡管、村办乡管、乡办县统筹等形式。近几年，一些发达地区开始试行将医保基金的筹集与管理分离，交由专业的保险机构进行运作，如江阴、厦门由商业保险公司来负责运作，而广东的顺德则成立专业的保险公司统一运作包括企业、城镇和农业人口在内的医疗保险基金。
5.农村医疗保障制度的保障形式
目前现有的农村医疗保障制度保障形式各不相同，主要有福利型，只保门诊费用；风险型，只保大病住院费用；福利—风险型，既保门诊费用又保大病住院费用。也有个别地方兼顾预防免疫，还对一些高危孕妇接生及住院费用给予报销。一般对于在村卫生室和乡卫生院看病给予较高的报销比例，甚至全部免费，以鼓励在基层医疗机构就诊，降低费用。
表1 现有农村医疗保障制度的筹资模式与保障类型
*为2003年推出的新型农村合作医疗。
三、关于建立和完善农村医疗保障制度若干问题的思考与建议
1.要提高农村医疗制度的覆盖率
医疗制度的覆盖率仍然很低。自1990年代初以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力，但是重建的合作医疗制度往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率仍然很低，现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出了到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民的目标。这一目标能否实现，尤其能否在贫困农村地区实现，在很大程度上取决于能否筹集到足够的资金，以及这些资金能否得到有效的利用。
2.确保农村合作医疗所需资金的筹集
原有的农村合作医疗是以集体经济的投入为基础，随着80年代初农村人民公社制度的解体，合作医疗在很多地方失去了集体经济这一基础的支持。目前不少基层县、乡政府的财政紧张，导致对合作医疗的投入不足。据李卫平等2001年对山西省闻喜县农村的调查，有相当一部分农民认为合作医疗的解体是由于没有集体经济的投入。同时对山西省榆社县的调查表明，2000年有2个乡全部筹资到位，6个乡筹资到位80%，3个乡筹资到位50%，3个乡没有到位；2001年14个乡镇中，只有2个乡镇筹资到位（李卫平，2002）。
农村合作医疗资金筹集需要探讨的一个重要问题是人均筹资水平如何决定的问题。《决定》提出了对于贫困地区农村，中央和地方为每位参加合作保险的人各提供10元钱的要求，但是人均筹资水平究竟应该达到多少尚未提及。如果除中央政府和地方政府所提供的20元以外，其他机构或其他人的投入未能得到落实，那么合作医疗仍然可能面临财务危机。
为此，可以考虑制定必须由政府提供的人均公共医疗服务费用的最低标准，对于那些财政确有困难，无法达标的乡镇由上级地方政府或中央政府提供的转移支付来补足；与此同时，对这些乡镇的财政进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污浪费。
那么从整个国家的角度来看，我们有没有财力来作这样的转移支付呢？这里我们不妨作一个粗略的估算。据研究，全国有3000万左右的贫困人口，有6000万人口处在温饱线上。因此假定各级政府需要对6000万农民作转移支付，以人均50元的较高标准计，全国财政转移支付的总量是30亿元。以我国2万亿财政收入的盘子来看，增加对贫困农村地区医疗卫生经费30亿元的财政投入只占0.15个百分点；相对于许多上千亿元的重大基建项目来说，也只是一个项目投入的几个百分点。所以这里不是有没有钱的问题，而是财政预算能不能对贫困农村地区的医疗卫生给予更高的优先权的问题。
实际上，对农村的医疗服务投入还会有较高的社会效益，或者说会有较高的回报。首先，如果对贫困地区的医疗卫生投入能得到比较有效的利用，则会大大改善受益人群的健康状况，减少因疾病所造成的经济损失和生命的过早夭折，从而大大降低农村地区的贫困发生率。其次，一个比较健康的农村不但会降低农村居民的疾病风险，也会降低城市居民的疾病风险，从而可以避免因某种传染病爆发所造成的巨大财产和生命损失。最后，在内需不足的情况下，这种投入还能直接或间接地转化为农村地区的实际支出，从而为宏观经济增长作出贡献。
3.加强农村三级卫生服务网络的资源整合与合理分工
经费不足并不是农村医疗卫生体制所面临的唯一问题。另一个问题是经费使用的有效性，或者说，如何有效地利用有限的医疗卫生资源来为广大农民服务。
目前农村地区三级医疗卫生机构设置重迭，相互之间的资源往往还没有整合起来。在几乎所有农村地区（包括一些贫困县）的县乡两级，都设立了不同的医疗服务机构，如县医院、县中医院、防疫站、妇幼站、计生委服务站等，大多数机构都提供门诊或住院服务。在几乎每一个乡镇，都设立了卫生院，配备了一定数量的医务人员和装备程度不一的医疗设备。许多机构的人头费（至少部分人头费）是由财政提供的。但是这些机构却没有义务向农民提供免费或低价的服务。相反，它们都按市场价格，用“按服务付费”的办法向农民收取医疗费。在一般情况下，这些公共医疗卫生机构拒绝治疗不能预付押金的病人，哪怕延误治疗会造成生命危险。在这种情况下，许多农民对正规医疗服务的可及性下降，不得不转向在村子里行医的村医。大多数村医没有受过必要的专业训练，只能胜任一些小病的治疗。农民一旦生了病，包括有些对城里人来说并不是致命的“大病”，常常就要在缺少有效医疗的情况下任其自然发展，不得不长期经受疾病的煎熬。农民对医疗服务的正常需求被压抑，结果又造成农村医疗机构普遍的工作负荷不足。工作负荷不足和经费困难是不少农村卫生机构，尤其是乡镇卫生院的共同特点。我们所看到的是一个恶性循环。
所以今后要研究的问题是，如何更有效地整合不同机构的资源，使它们能更有效分工合作，向农民提供基本医疗服务；如何向农村地区的医疗服务机构提供一些增量收入，使它们能正常运转；同时约束它们，使它们有义务向广大农户提供免费和低价的基本医疗服务（包括治疗性和预防性服务）。
4.借鉴国外的管理医疗(managed care)模式，提出符合我国实际情况的医疗服务管理模式
目前我国现有的农村合作医疗一般均采取按人头筹集资金，当投保人生病并发生医疗费用时，按规定报销一定比例的费用的运作模式。但是一般合作医疗对于医疗服务的供方（医生与各级医院）没有任何控制权。在医疗机构有意通过过度提供服务与过度用药的办法来增加自己的收入的情况下，合作医疗难以应对，往往不得不限制投保人报销额的上限，这样又削弱了合作医疗的安全网功能。所以今后还要借鉴国外管理医疗的理论与实践经验，根据我国农村的实际情况，研究与设计新的管理模式，使得农村的各级医疗机构有节制医疗服务费用，提高资源利用效率的积极性。
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