（广西柳州市柳江区人民医院ICU；广西柳州545100）
【摘要】ARDS是临床常见危重症之一，死亡率较高，严重创伤和感染会间接和直接对肺功能造成损伤，主要是以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床症状。机械通气是治疗ARDS患者最为有效的治疗手段，若不适当机械通气会出现呼吸机相关性肺损伤，肺保护通气治疗是治疗ARDS的主要策略，主要包括有小潮气量通气、低气道平台压、适当呼气末正压PEEP以及允许性高碳酸血症。随着临床研究的不断深入，本文主要对ARDS病理特征、病因和危险因素展开分析，分析肺保护通气治疗应用在ARDS中的效果。
【关键词】患者；ARDS；进展；肺保护通气治疗
近些年来ARDS的发病率呈现出上升势头，ARDS为急性呼吸窘迫综合征，主要是心脏之外各种致病因素而致使的急性进行性低氧血症作为临床表现的呼吸衰竭综合征，严重会造成患者死亡[1]。ARDS致病因素十分复杂，起病急，发展十分迅猛，病死率比较高。ARDS在2011年10月上提出了相关的诊断，将传统的急性肺损伤概念摒弃，经过修订之后在2012年5月份颁布[2-3]。ARDS在我国死亡率在百分之六十左右，患者会因为间接或直接肺功能损伤，进而诱发ARDS。肺保护性通气治疗是主要策略，主要包括小潮气量通气、低气道平台压、适当呼气末正压PEEP以及允许性高碳酸血症。本文主要对ARDS展开详细论述，从肺保护通气治疗的角度进行探究，主要如下：
1.病理特征、病因以及危险因素分析
ARDS关于肺形态改变的主要特点，包括两个：（1）肺水肿和肺不张于肺内呈现十分不均一；（2）肺透明膜形成，肺水肿以及肺泡出现萎陷，气体交换肺泡数量明显减少[4]。ARDS的发病机制目前尚未明确，多数认为是因为炎症反应出现失衡而导致，以弥漫性肺实质损伤作为其病理特征。呼吸功能障碍因素各有不同，因此病理变化也会出现不同[5]。严重肺部感染和吸入性肺炎会直接对肺部造成损害，其中以肺泡腔液体渗出为主要表现。全身炎症反应综合征，药物过量和药物中毒会间接造成患者血管内皮损伤，形成多种炎症细胞浸润，进而造成患者的肺泡腔内出现损伤[6]。炎症反应细胞网络是多形核白细胞作为核心部分，分泌的炎性因子组成细胞因子网络，不同信号传到通路，进而对体内炎症反应的调控失衡造成影响。
ARDS病因多，肺源性和非肺源性败血症是作为常见的原因，分析提示患者的年龄、免疫抑制药物、酗酒史、慢性肝疾患以及肥胖者为急性肺损伤的主要影响因素。在创伤之后，患者是否会出现ARDS和以下几个因素紧密相关：（1）创伤轻重程度评估超过25分，（2）患者是否出现肺部挫伤；（3）患者是否需大量输液；（4）入院的时候是否出现低血压，（5）患者年龄是否超过65岁[7]。除此之外，患者的生理、机械通气天数以及慢性健康评分和ARDS是否发生相关。长骨骨折、胸部创伤也是重要因素，胸部三维CT扫描检查之后，若肺挫伤面积超过整个肺部的百分之二十，这会提升ARDS发病率[8]。
2.肺保护通气治疗
ARDS治疗需要确定病因，将其他病因而导致的低氧血症进行排除，有助于患者展开针对性的治疗。现今，机械通气是ARDS主要的治疗策略，大部分患者一旦诊断，常规氧疗的治疗效果欠佳。肺保护性通气在临床之中，是ARDS治疗的有效策略[9]。机械通气治疗是基础条件，自从呼吸机应用之后，重症监护医学得以发展，救治成功很多的ARDS患者，不恰当的机械通气会出现呼吸机相关性肺损伤，参数在设置时出现不当，这会致使肺泡膨胀，肺泡周期性复张和萎陷。
2.1小潮气量通气和低气道平台压
临床治疗方法之中，临床会选择应用6ml/kg小潮气量通气，肺开放患者应用持续五天CAPA 40cmH2O维持40秒，连续五天，每次八小时。肺开放患者病死率更低，但是住院死亡率之间并无差异。肺开放2小时之后，氧合指数第一天和第二天均明显上升，48小时之内患者停用呼吸机的机率明显更高。证实，控制性膨胀的方法对患者脱机有好处。郑峰[10]主要对ARDS患者作为研究对象，加强探讨分析肺保护以及肺复张通气策略在临床治疗方面的应用效果。选取该院收治的50例患者随机分为2组,对照组患者应用肺保护性策略治疗（在常规治疗+最佳呼吸末正压+小潮气量的保护性通气策略），研究组患者在对照组基础上加行肺复张性通气策略治疗,对2组患者肺复张之前和肺复张之后的氧合指数、动脉CO2分压和气压伤展开分析。在结果分析之中，肺复张之后，研究组患者氧合指数显著改善于对照组(P<0.05),研究组患者的动脉CO2分压显著低于对照组(P<0.05),但是在气压伤发生率分析之中，研究组和对照组患者之间无明显差异(P>0.05)。证实，在肺保护+肺复张通气策略治疗应用在ARDS中，十分安全有效。
小潮气量通气为肺保护性通气的基础策略，主要可以分为可复张区、生理通气区以及塌陷区。多中心RCT研究和常规潮气量和小潮气量对病死率产生影响[11-12]。李卫,刘文值,朱月皓等人[13]认为对小潮气量+呼气末正压通气会影响全身麻醉患者的心输出量。在该研究之中，选择60例腹部手术的老年患者，将其分为三组。A组20例患者进行常规通气，潮气量设置为8 m L/kg,PEEP 0 cm H2O;B组20例患者选择潮气量为6 m L/kg,PEEP 5 cm H2O;C组20例患者设置为潮气量6 m L/kg,PEEP 8 cm H2O。对三组患者在麻醉诱导前后患者机械通气15 分钟(T1)、麻醉诱导后6小时(T2)、气管拔管后15 分钟(T3)患者的血压、心输出量、心率、动脉血气以及气道平均压。在结果的分析之中， 三组患者关于术中平均动脉压、心输出量较为稳定，对呼吸模式进行更改之后,B组和C组患者的中心静脉压和气道平均压明显升高,患者的肺顺应性出现增大,动脉血气氧分压明显增加，(P<0.05)。在研究之中，小潮气量+5 cm H2O、8 cm H2O PEEP联合肺保护通气，可有效的减少全身麻醉患者心输出量产生的影响。
2.2选择PEEP
内源性PEEP和外源性PEEP是PEEP选择的常见模式，因为肺泡时间常数设置存有不同，选择外源性PEEP值超过内源性PEEP，极有可能会造成过度充气，会出现相关性肺损伤的可能[14-15]。若外源性PEEP值低于内源性PEEP，这无法将内源性PEEP进行抵消，有效改善触发。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般是通常时间常数的设置等于顺应性X气道阻力，通常一个小时常数呼出气量为65%VT，两个则设置为86%VT，三个设置为95%VT，4个为98%VT[16]。在进行机械调节的时候，PEEP存有双重作用，既可以有效的改善通气，将氧合提升，避免正常肺组织出现损伤。PEEP的选择在临床之中是一个难题，ARDS的设置目前还存有很多的争议，在2006年对于急性呼吸窘迫综合征的分析之中，建议主要是一静态P-V曲线低位转折点压力。氧合滴定法则对PEEP选择进行分析，认为需要按照氧合障碍严重程度进行分析，并对氧合障碍进行设置。基于PEEP合肺泡开放程度对数学模型进行维持更好的肺复张效果，结合低位拐点以及最大拐点可获取最佳的肺复张[17-18]。在PEEP递增实验之中，PEEP递减的实验合氧合滴定不同方法对氧合指数产生影响，提出经过PEEP增减法较前两种方法更加适合PEEP最佳选择。张敏,颜培夏,吴晓燕,郑瑞强等[19]主要是应用家猪作为模型，应用跨肺压法设置呼气末正压通气进行治疗，了解对肺保护作用产生的影响。该研究选择12只普通家猪作为研究的主体，随机将其分为跨肺压组以及最佳氧合组,均进行有创通气、留置股动脉导管接监测血流动力学及留置右颈内静脉导管测CVP,在稳定半小时之后,应用浓度为0.9%的氯化钠溶液进行肺泡灌洗。在复制模型之后,需将充分肺复张作为其治疗基础,2组分别应用了使用跨肺压法以及最佳氧合法，对最佳PEEP进行设置,维持通气四小时。对基础状态、ARDS模型稳定和T1-T4的PVPI、EVLWI和呼吸力学变化,于Tbase、T0以及T4三个时间点进行血标本的采集,应用ELISA法对血白介素1β、白介素6炎症因子表达水平进行测试。在实验结束之后将动物处死,选猪右上肺、右下肺背侧以及右下肺腹侧,进行免疫组化测试，了解NF-κB水平、IL-1β水平以及IL-6水平,经过比色法对MPO活性进行测试,并对病理改变进行观察，分析湿干比反应肺水含量。在对呼吸力学进行分析中，跨肺压组和最佳氧合组在最佳PEEP、Pm、Paw-exp以及Ptrans-exp存有明显的差异，（P<0.05）。在最佳PEEP通气第3小时、第4小时方面的分析中，跨肺压组Ptrans-ins低于最佳氧合组，逐渐对比存有差异（P<0.05）。在炎症反应的分析以及对比中，跨肺压组右肺上叶NF-κB、右肺下叶背侧、右全肺IL-6以及右全肺MPO表达低于最佳氧合组，（P<0.05）。在肺水肿分析中，最佳PEEP通气四小时之后的PVPI、EVLWI以及各部位湿干比（W/D）分析之中，跨肺压组和最佳氧合组间的差异无相关的统计学意义（P>0.05）。在病理分析和对比之中，跨肺压组和最佳氧合组病理评分显著低于最佳氧合组（P>0.05）。在该次研究之中，经跨肺压法对最佳PEEP进行设置，可维持肺泡开放状态,并减少肺炎症反应,可有效的预防肺损伤,进而对肺进行保护。
2.3允许性高碳酸血症
高碳酸血症在器官损伤之中可起到保护性作用,传统的医学认为PHC时升高PACO2对患者的机体并未产生保护性作用,有些认为会对患者的机体产生危害。在心肌缺血再关注损伤的实验之中,被证实高碳酸血症可有效的促进患者的心肌功能恢复。在进行缺血性脑损伤的分析之中，神经病理检查之中，高碳酸血症可起到一定的保护作用。而在肺损伤的分析之中，高碳酸血症可有效的减轻患者的肺损伤程度，可有效的改善氧合，对炎症产生抑制，减少细胞之中钙分子的流失。的潮气量机械通气会加重患者的肺机械性应激或损伤，机械性损伤诱导呼吸机相关性肺算上，因此应用高碳酸血症可有效的改善患者的炎症反应。在应用高碳酸血症时需要注意患者的氧合状况，高碳酸血症会引起ARDS患者的PaO2偏低，但是机体维持适合的饱和度，即为高碳酸血症极有可能会加重患者的低氧血症。应用高碳酸血症低于20-25cmH20，可有效的彼岸肺泡膨胀，减少呼吸机相关性肺损伤，提升ARDS的治愈率。
3.结束语
ARDS致病因素十分复杂，起病急，发展十分迅猛，病死率比较高，病理生理学可改善预后，并为其奠定基础。呼吸支持技术因为随着医疗水平而不断改善，越来越多机械通气模式出现，有效的改善了患者的治疗现状[20]。现今，机械通气治疗应用在急性呼吸窘迫综合征,提升ARDS机械通气预后，有效的改善患者的存活率，保护了重要器官功能，有效的减少了不良影响。概而言之，ARDS患者解决问题有很多的选择方式，新治疗理念和手段应用能够为患者带来更多的益处。
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论文作者:潘忠敏
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月下第10期
论文发表时间:2018/8/22
标签：患者论文; 损伤论文; 小潮论文; 肺泡论文; 呼吸论文; 综合征论文; 策略论文; 《医师在线》2018年5月下第10期论文;